Intubação submentoniana: uma técnica pouco utilizada

A intubação traqueal em algumas situações pode ser considerada um desafio para o profissional anestesista, principalmente em casos de via aérea difícil ou mesmo a necessidade de competição com o cirurgião pelo espaço oral em cirurgias de cabeça e pescoço, como, por exemplo, em pacientes com trauma facial.  

Muitas vezes, impedidos de permanecer com o tubo traqueal na cavidade oral, em situações nas quais a intubação nasal e oral está contraindicada, muitos profissionais optam por realizar técnicas mais invasivas, como a traqueostomia ou cricotireoidostomia, que, além de serem técnicas mais elaboradas, necessitando da ajuda de especialistas, podem desencadear complicações desnecessárias. 

A intubação submentoniana, também conhecida como intubação submentuorotraqueal, resumidamente, consiste na passagem do tubo traqueal através do assoalho bucal. É uma técnica relativamente rápida e muito segura que assegura a permanência do anestesista com uma via aérea pérvia e que o cirurgião mantenha o livre acesso à cavidade oral e possa manipular as regiões facial e cervical com muito mais conforto e segurança. Porém essa técnica é pouco utilizada e difundida na classe anestésica. 

A técnica foi descrita pela primeira vez em 1986 por Francisco Hernandez Altemir, com o objetivo de se evitar uma traqueostomia, tendo atualmente uma incidência de 2% de realização, sendo 88,9% indicada em casos de traumas de faces. 

 

Como é a técnica? 

A preparação do paciente para uma intubação submentoniana ocorre da mesma forma que para uma intubação orotraqueal de rotina, com monitorização adequada para cada tipo de procedimento e condição clínica de cada paciente e com todo o aparato de segurança para uma possível dificuldade técnica ou falha da intubação. 

Primeiro realiza-se a intubação orotraqueal como de costume. Após a intubação orotraqueal, faz-se a preparação do campo com assepsia e antissepsia e colocação de campos estéreis na região.  

Na região mediana submentual posterior à borda inferior da mandíbula, faz-se uma incisão de, aproximadamente, dois centímetros, e divulssionam-se as camadas musculares com uma pinça romba, sempre levando em consideração o tamanho do tubo. Em seguida, é realizado uma incisão no assoalho oral protegendo a glândula sublingual e, com a pinça aberta, cria-se um túnel entre as regiões submentual e o assoalho bucal para a passagem do tubo. 

 

Alternativa 

Pode-se também realizar o acesso lateralmente à região mandibular, porém o acesso mediano é mais recomendado, a fim de diminuir o risco de lesões de estruturas nobres.  

Em seguida, faz-se a introdução do balonete do tubo por meio do túnel e a desconexão do tubo do aparelho de ventilação com a retirada do conector, a fim de realizar a passagem do mesmo pelo acesso criado. Normalmente coloca-se um dedo de luva no tubo para facilitar a passagem. 

A retirada do conector do tubo traqueal deve ser checada antes da realização da técnica, para que não haja dificuldades. 

Recoloca-se o conector e novamente acopla-se o tubo ao respirador mecânico e, assim, faz-se a sutura da pele junto ao tubo para fixação dele. 

Sempre checar se não houve deslocamento do tubo durante o procedimento. 

Após a cirurgia, a intubação submentoniana é revertida para a posição oral com a passagem do tubo novamente para a cavidade bucal, realizando sutura da pele e extubação do paciente de forma convencional. 

A parte interior do assoalho bucal não necessita de sutura. 

 

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Atenção redobrada 

Uma das complicações mais comuns encontradas durante o período intraoperatório utilizando essa técnica é a dobra do tubo traqueal, o que pode ser evitado utilizando tubos do tamanho 7 e 7,5 ou tubos aramados. Outras complicações posteriores, como infecção de pele, lesão nervosa, formação de fístula, hematoma e mucocele são bastante raras. 

 

Conclusão e mensagem prática 

A intubação submentoniana associa as vantagens da intubação nasotraqueal, diminuindo as suas complicações, como meningite iatrogênica e ruptura craniana e as vantagens da intubação orotraqueal, minimizando as complicações provenientes de uma traqueostomia. É indicada para todo paciente onde há contraindicação de intubação oral e nasal e quando não há necessidade de ventilação mecânica prolongada no pós-operatório. 

É muito importante levar em consideração que a técnica de intubação submentoniana, apesar de ser segura, rápida e apresentar raras morbidades, só deve ser realizada por profissionais treinados e com experiência cirúrgica específica.