Intubação orotraqueal: bougie versus tubo com guia, qual é melhor?

No ambiente de cuidados intensivos, os pacientes graves são constantemente submetidos a procedimentos invasivos como a intubação orotraqueal, que chega a falhar em 20% das vezes em primeira tentativa, levando a complicações graves como hipoxemia, parada cardiorrespiratória e morte. 

Duas estratégias comumente utilizadas com o objetivo de minimizar a falha na intubação são o uso de um estilete metálico semirrígido introduzido dentro do tubo orotraqueal, também chamado de guia, fazendo com que o direcionamento deste para passagem pela traqueia e cordas vocais se torne mais fácil, ou o uso de um introdutor plástico de tubo orotraqueal, que determina o trajeto pelo qual o tubo orotraqueal irá passar, chamado de bougie. Normalmente, o guia é utilizado como procedimento de rotina, enquanto o bougie seria reservado para situações de dificuldade. A dúvida é: qual dessas duas estratégias seria mais efetiva para o sucesso da intubação orotraqueal em primeira tentativa?

Para tanto foi realizado um estudo original [The Bougie or Stylet in Patients Undergoing Intubation Emergently (BOUGIE) trial] que foi publicado no Journal of American Medical Association (JAMA) em dezembro de 2021.

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Desenho do estudo 

Trata-se de ensaio clínico randomizado, multicêntrico, que envolveu 1102 pacientes alocados em Departamentos de emergência ou Unidades de terapia intensiva dos EUA entre abril de 2019 e fevereiro de 2021. Os pacientes foram divididos em dois grupos, a depender de qual estratégia foi utilizada para realização da intubação orotraqueal: uso do bougie (n = 556) ou uso do guia (n = 546). Pacientes gestantes ou aqueles em que não houve tempo hábil para randomização ou ainda aqueles em que o médico indicou determinada estratégia como preferencial ou indicada para o paciente foram excluídos do estudo. O desfecho primário era a intubação orotraqueal realizada em primeira tentativa, sendo a ocorrência de hipoxemia grave (saturação periférica de oxigênio menor que 80%) o desfecho secundário.

Resultados

A idade média dos pacientes era de 58 anos, sendo 41% do sexo feminino. As causas mais comuns de intubação orotraqueal foram estado mental alterado (44,6%) e insuficiência respiratória aguda (31,5%); 42% dos pacientes tinham ao menos um fator preditor para via aérea difícil. O uso de videolaringoscópio se deu em 75,7% dos pacientes do “grupo bougie” e 73,8% do “grupo guia”. 

A intubação bem sucedida em primeira tentativa ocorreu em 80,4% do grupo bougie e 83% do grupo guia (IC95%, -7,3-2,2; p = 0,27). Não houve significância estatística quando da análise ajustada para comparação entre os métodos (Odds ratio ajustada 0,88; IC95% 0,64-1,22), mesmo quando o sucesso em primeira tentativa foi medido com relação a quantidade de inserções do laringoscópio. 

Em relação ao desfecho secundário: 11% dos pacientes do grupo bougie e 8,8% do grupo guia apresentaram hipoxemia grave, sem significância estatística (IC95% -1,6-6,0).

Mensagem prática 

O método escolhido para realização da intubação orotraqueal, uso de guia ou uso do bougie, não interfere no sucesso da intubação orotraqueal em primeira tentativa. Vale ressaltar que trata-se de um estudo com limitações que vão desde os critérios de exclusão, além de não levar em conta a experiência do médico ao intubar ou qual estratégia predominou quando a primeira tentativa falhou. 

Sinta-se à vontade para escolher qual método vai utilizar. Esse estudo reforça a máxima médica que diz que “a melhor técnica é que eu sei desempenhar com mais facilidade e cujos materiais estão disponíveis nesse momento”.

Referências bibliográficas:

• Driver BE, Semler MW, Self WH, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube With Stylet on Successful Intubation on the First Attempt Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation – A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(24): 2488-2497. doi:10.1001/jama.2021.22002