Internações complexas - Seleção de pacientes para unidades de cuidados pós-agudos

Qual seria o papel do clínico na seleção de unidade pós aguda? O processo de alta para a unidade de cuidados pós aguda frequentemente é submetida a pressões externas para dar alta no paciente. Processos de decisão de alta/transferência são fragmentados e frequentemente mal-informados, e a falta de empoderamento de pacientes e de cuidadores que se sentem expulsos e mal preparados para a transição do hospital para outra instituição. É frequente que a decisão para transferência seja tomada em níveis superiores administrativos e o envolvimento da equipe interdisciplinar é minimizado. Algumas ferramentas podem ajudar no processo de transferência, por exemplo a medida de atividade de cuidado pós-agudo AMPLAC-6 cliques. Esta medida avalia a capacidade de se vestir para membros superiores e inferiores e autocuidado para banho e alimentação; os níveis são classificados de total dependência até independência. Esta medida ajuda a avaliar o grau de cuidado que esse paciente ainda precisa. 

Leia a parte 1: Internações complexas – Opções de cuidados pós-agudos depois da alta hospitalar

Tabela – Activity Measure for Post-Acute Care – AMPLAC-6 cliques: Mobilidade (na cama, posições sentar-levantar, deitado-sentado, deambulação, subir escadas) e Atividades diárias (vestir-se membros inferiores e superiores, banho, pentear cabelo, alimentação e higiene pessoal). Adaptado de Boston University AM-PAC “6-clicks” Basic Mobility Inpatient Short Form. 

Mobilidade 

Quanta dificuldade o paciente tem?	incapaz	muito difícil	pouco difícil	fácil
Virar na cama (inclui ajeitar lençóis, cobertor)	1	2	3	4
Sentar e levantar da cadeira com os próprios braços	1	2	3	4
Mover de deitado para sentar na beira da cama	1	2	3	4
Quanta ajuda de outra pessoa o paciente precisa?	total	muita ajuda	pouca ajuda	sem ajuda
Mover da cama para cadeira	1	2	3	4
Deambular pelo quarto	1	2	3	4
Subir 3-5 degraus de escada com corrimão	1	2	3	4

 

Atividades diárias 

Quanta ajuda de outra pessoa o paciente precisa?	total	muita ajuda	pouca ajuda	sem ajuda
Vestir e despir os membros inferiores	1	2	3	4
Banho (inclui lavar e secar)	1	2	3	4
Uso do banheiro/vaso sanitário	1	2	3	4
Vestir e despir os membros superiores	1	2	3	4
Higiene pessoal (escovar dentes, pentear cabelos)	1	2	3	4
Alimentação	1	2	3	4

 

Algumas comparações foram realizadas, mas ainda há muitos pontos de debate e incerteza. Uma decisão difícil é quando se analisa se o paciente pode ir para cuidado domiciliar (home care) ou instituição de enfermagem especializada, embora esta última seja percebida como mais segura e custosa. Há evidências que o paciente tem menor chance de reinternação hospitalar se o cuidado é realizado em SNFs por algum período antes de ir para sua casa. Porém, aqueles pacientes que têm dano cognitivo mais grave, talvez se beneficiem de cuidados em casa que podem facilitar ou amenizar o seu dano cognitivo. O cuidado domiciliar também parece estar bem indicado quando o paciente precisa de cuidados mais simples como nutrição enteral ou antibiótico por gastrostomia. A mortalidade em 30 dias é semelhante entre as duas modalidades de cuidados. 

A necessidade de terapia intravenosa prolongada também gera indecisão frequente de um paciente que sai de uma internação prolongada, principalmente na UTI, se transfere para SNF ou LTACH. Os pacientes que necessitam de VM são geralmente candidatos para o LTACH. Porém, dependendo da região onde o paciente está internado e de decisões administrativas, o paciente pode ser encaminhado para SNFs e não há evidências se o prognóstico é diferente entre estes dois tipos de instituição. Isso ocorre porque pacientes que necessitam de LTACH são frequentemente pacientes de maior gravidade e que cerca de 50% não consegue alta para casa, sendo metade falecendo nesta instituição e a outra metade dos pacientes acabam retornando ao hospital agudo. E por fim, a comparação entre transferir para LTACH ou manter no hospital agudo é ainda mais controversa: os desfechos clínicos são semelhantes (alta para casa ou mortalidade em 90 dias). Há redução de tempo de permanência em hospitais agudos em torno de 1 semana, embora os custos totais possam até aumentar no fim das contas (somando-se os custos do hospital agudo com a instituição de transição). 

 Figura – Algoritmo de decisão para cuidados pós-agudos 

Mensagens para o dia a dia: 

• Há proliferação de instituições de transição de cuidados entre o hospital agudo e o domicílio dos pacientes: cuidado domiciliar, instituição de enfermagem especializada, instituição de reabilitação para pacientes internados e hospital de cuidados agudos a longo prazo; 

• Os médicos devem se engajar no conhecimento do tipo de cuidados após a doença aguda e seleção do melhor destino para pacientes hospitalizados que não conseguem retornar para os seus lares com o mesmo nível de atividade ou de suporte e necessitam de cuidados complexos no período após hospitalização.