Internações complexas - Opções de cuidados pós-agudos depois da alta hospitalar

Existem pacientes hospitalizados que não conseguem retornar para os seus lares com o mesmo nível de atividade ou de suporte, quando eles têm um novo dano funcional ou então quando eles necessitam de cuidados complexos no período após hospitalização. Atualmente, a necessidade de encaminhamento para uma unidade de cuidados pós-agudos depende muito da escolha do médico assistente e, secundariamente, de intenções familiares ou mesmo do hospital de origem ou da operadora de saúde. Epidemiologicamente nos Estados Unidos, o tradicional Medicare (plano de saúde para cidadãos acima de 65 anos) encaminha cerca de 40% dos pacientes para cuidados após alta em 2023: 

• 18% dos pacientes foram encaminhados para cuidados domiciliares; 

• 17% foram encaminhados para skilled nursing facility (SNF) – traduzido para instituição de enfermagem especializada;  

• 5% para unidades de reabilitação intensiva; 

• e 1% para long term acute care hospitals (LTACH) ou hospitais de cuidados agudos de longo prazo. 

No entanto, as decisões para em qual destas opções de cuidado pós agudo o paciente é encaminhado, depende muito mais das normas de prática locais do que da necessidade ou vontade dos pacientes. Há um problema também de uma falta de rotina e de recomendações em diretrizes para onde classificar e enviar os pacientes que necessitam de cuidados pós agudos. Esta revisão tenta ajudar na classificação destes pacientes de acordo com a gravidade e nível de cuidados que eles necessitam no final das suas hospitalizações. E tenta também enquadrar onde esse paciente pode ser tratado logo após o hospital agudo. 

Método 

Os autores realizaram uma revisão na plataforma Pubmed, procurando estudos de língua inglesa publicados entre janeiro/2010 e outubro/2025. Os termos procurados foram: cuidado pós agudo, instituição de enfermagem especializada, unidade de reabilitação de paciente internado e hospital de cuidado agudo a longo prazo. Eles também realizaram discussões com colegas de time interdisciplinar, constando as especialidades de Medicina Hospitalar, Geriatria e Atenção Primária. 

Resultados 

Primeiramente vamos classificar o tipo de cuidado pós agudo: 

1. Cuidado domiciliar: 

Este nível de cuidado é ideal para pessoas que foram hospitalizadas e que precisam ainda de cuidados especializados intermitentes e de suporte adequado no seu domicílio, serviços de cuidado de feridas mais simples e manuseio de medicações e serviços de reabilitação de curto prazo. Exemplos são: 

• Fisioterapia e terapia ocupacional ou fonoaudiologia para linguagem e fala que seja necessária por aproximadamente 60 dias, com a frequência de duas a três vezes por semana. Em geral, estes beneficiários recebem um total de 8 a 10 visitas no período de um mês e para ser qualificado, neste nível de cuidado, o paciente deve estar limitado à presença domiciliar, ou seja, ele não consegue ou demanda muito esforço para que saia de casa para ter essa assistência; 

• Outro candidato é o paciente de cuidados de reabilitação ou de enfermagem e que ainda estão debaixo de um plano de cuidados feito por um médico que geralmente é da atenção primária, por exemplo cuidado de feridas cutâneas e treinamento de marcha: estes pacientes são elegíveis para 30 a 60 dias desse tipo de cuidado.  

Por outro lado, esse cuidado domiciliar é insuficiente para pacientes que necessitam dependência de atividades diárias simples e dano cognitivo grave. 

      2. Instituições de enfermagem especializadas (skilled nursing facility – SNF) 

Para os pacientes hospitalizados que precisam de cuidados de enfermagem diários, como por exemplo, cuidados de feridas, mais complexas, treino de marcha e a atividades diárias mais básicas auxiliadas por enfermagem, administração de medicações supervisionadas ou medicações intravenosas. Este cuidado é recomendado por cerca de 30 dias depois da alta, sendo uma transição para o cuidado domiciliar. Os cuidados médicos podem ser realizados de maneira bem menos intensa do que no hospital agudo: além da admissão, Cerca de 70% das avaliações médicas podem ser feitas nos primeiros 4 dias e uma enfermeira geralmente fica responsável para assistir de 15 a 20 pacientes, além de técnicos de enfermagem que estão no seu auxílio. Os médicos devem prover um plano de cuidados a cada 3 a 5 dias, principalmente com prescrições e medicações reconciliadas e outras para suporte como analgésicos. 

O objetivo principal desta instituição é manter a condição atual do paciente e prevenir deterioração que eventualmente pode causar a reinternação hospitalar. No entanto, esta instituição recebe muita crítica e preconceito por conta de menor grau de cuidado e menor chance de reabilitação. A reabilitação nestes nosocômios seria de grau inferior a outros que serão debatidos a seguir. Então esse cuidado pós-agudo é destinado principalmente para pacientes que necessitam alguma reabilitação, mas que eventualmente podem requerer um cuidado mais intenso do ponto de vista de enfermagem e são mais estáveis do ponto de vista clínico. Atualmente nos Estados Unidos, a novidade é um tipo de instituição de enfermagem especializada que possa receber pacientes com nutrição parenteral, suporte ventilador não invasivo para pneumopatas crônicos, cuidados com traqueostomia e pacientes com transporte frequente para diálise ou radioterapia.  

      3. Instituições de reabilitação com pacientes internados (inpatient rehabilitation facility – IRF) 

Estas instituições promovem uma reabilitação mais intensa do que os outros dois níveis anteriores e dão ênfase a diagnósticos específicos como ave, fratura de quadril ou bacia e trauma raquimedular ou lesões de coluna e medula espinhal. São pacientes que se beneficiam de programas de reabilitação mais intensiva; classicamente são 3 horas diárias de terapia combinada envolvendo fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e cuidados de enfermagem, no mínimo 5 dias por semana. Atualmente estas instituições de reabilitação intensiva tem relação de uma enfermeira para cada 5 a 10 pacientes e cuidados médicos que são supervisionados por especialistas em reabilitação – fisiatria.  A avaliação médica de fisiatras e clínicos é realizada habitualmente nas primeiras 24 horas de admissão e depois em torno de 3 vezes por semana ou por demanda. O tempo de permanência neste tipo de instituição é habitualmente em torno de 2 semanas. O paciente depois é transitado para outro nível de cuidado como instituições de enfermagem especializada ou cuidado domiciliar ou cuidados ambulatoriais mais simples.  

       4. Hospitais de cuidado agudo de longo prazo (long term acute care hospital – LTACH) 

Estas instituições são ideais para condições médicas complexas em pacientes que precisam de hospitalização prolongada. Geralmente são pacientes que apresentam a síndrome de cuidados pós intensivos, ou seja, sobreviventes de doenças graves agudas que ficaram em UTI por mais de 3 dias e ou hospitalização total maior que 25 dias. Estas unidades foram inicialmente dedicadas a pacientes em ventilação mecânica prolongada com especialização no desmame do ventilador, mas atualmente apenas 25% dos pacientes em LTACH estão em ventilação mecânica. Estas instituições também recebem pacientes que precisam de cuidados de feridas cutâneas complexas, hemodiálise ou falência multiorgânica e infusões intravenosas múltiplas. Estas unidades se assemelham a unidades step down (semi-intensivas) de hospitais, e habitualmente o cuidado e evolução médica é diária.  

Tabela – Tipos de instituições de cuidados pós-agudos 

Características	Cuidado domiciliar	Skilled nursing facility (SNF)	Inpatient rehabilitation facility (IRF)	Long-term acute care hospital (LTACH)
Sinônimos	Home care, enfermagem visitadora	Reabilitação subaguda ou de curto prazo	Unidade de reabilitação aguda, hospital de reabilitação	Hospital de longa permanência, hospital de especialidade
Elegibilidade	Necessita enfermagem para pacientes acamados	Necessita enfermagem e terapias, de forma mais especializada	Indicação de reabilitação intensiva, de 2 modalidades por dia, com supervisão de fisiatra	Extensão de hospitalização de paciente mais complexo, com suporte a disfunções orgânicas
Frequência dos serviços	2-3 visitas semanais de ~1 hora de cuidados	1-1,5 hora diária de reabilitação (inclui diversas terapias)	3 horas diárias de reabilitação (inclui diversas terapias)	Visita de time multidisciplinar diária
Razão de enfermeiro/pacientes	1:1	1:15-20	1:5-10	1:5-10
Tempo de permanência médio	58	29	13	28
Estimativa de alta	81%	51%	67%	23%
Custo diário (dólares)	$ 100-300	$ 500-1500	$ 1000-2000	$ 1500-3000