Insuficiência adrenal: nova diretriz para diagnóstico e tratamento do paciente crítico

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Em uma publicação recente, as sociedades de terapia intensiva dos EUA e Europa publicaram um documento conjunto atualizando as diretrizes de 2008 para diagnóstico e tratamento da insuficiência adrenal. O texto é direcionado ao paciente crítico e, portanto, nada tem a ver com a doença de Addison.

O primeiro passo é a suspeição clínica. O paciente “de risco” é aquele que já fez uso prévio de corticoide e está em uma nova doença aguda, sendo sepse, pós-operatório e trauma os cenários mais frequentes. As manifestações clínicas são inespecíficas e, isoladamente, não são suficientes para fechar o diagnóstico, sendo necessária a solicitação de exames complementares.

Principais sinais e sintomas da CIRCI (critical illness‑related corticosteroid insufficiency):

Febre	Astenia ou prostração	Alteração nível consciência (agitação ou torpor)
Hipotensão refratária	Náuseas e vômitos	Distensão e intolerância enteral
Hipoxemia refratária	Hipoglicemia	Hiponatremia
Eosinofilia em doente grave	Hipercalemia	Acidose metabólica

Face à suspeita clínica, as opções para diagnóstico são:

• Dosar cortisol plasmático (não precisa ser cortisol livre, utilizar o cortisol total convencional), sendo diagnóstico valores < 10 mcg/dl.
• Teste de estimulação com 250 mcg de ACTH (cortrosina), sendo diagnóstico incrementos < 9 mcg/dl.

A diretriz NÃO recomenda cortisol salivar ou o teste com 1 mcg cortrosina. Do mesmo modo, a recomendação é não realizar o diagnóstico pela mera resposta hemodinâmica à reposição de hidrocortisona, sendo o ideal a dosagem plasmática e/ou estimulação.

Neste momento, é preciso fazer um alerta: em pacientes com suspeita clínica, você deve realizar o teste. Mas no paciente com choque séptico refratário a volume e aminas (> 0,1 mcg/kg/min de noradrenalina), você DEVE SIM utilizar a reposição de hidrocortisona independente do resultado dos níveis séricos de cortisol.

Isso porque diversos estudos e meta-análises mostraram que estes pacientes se beneficiam do tratamento mesmo na ausência de critérios diagnósticos de CIRCI. A dose recomendada são 400mg/dia de hidrocortisona por no mínimo 3 dias, podendo ser prolongada caso choque persista.

Por outro lado, o paciente com sepse sem choque não deve utilizar hidrocortisona, lembrando que estes estudos usaram critérios antigos de sepse (sepse-2).

Há, ainda, outro cenário para uso do corticoide no doente crítico independente dos resultados dos níveis séricos: SARA com menos de 14 dias de evolução e P/F < 200.

E, obviamente, se um paciente fora do contexto sepse grave ou SARA apresentar CIRCI por critérios laboratoriais, ele também será candidato ao tratamento da insuficiência adrenal!

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Referências:

• Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI): A Narrative Review from a Multispecialty Task Force of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Critical Care Medicine: Post Author Corrections: September 21, 2017. doi: 10.1097/CCM.0000000000002724