Imunoglobulina na Sepse: ainda há espaço?

O uso de imunoglobulina enriquecida com IgM é relativamente antigo no tratamento para sepse. Os primeiros relatos são ainda da década de 1990, nos quais não havia amostras grandes e os resultados positivos eram preliminares e marginais. Vários estudos envolveram populações específicas e seus resultados não conseguiram ser generalizados. Não fosse por melhor inflamatória e de gravidade das funções orgânicas, a imunoglobulina não teria sucesso no tratamento da sepse até a década de 2010. Houve um ressurgimento do uso de imunoglobulina para sepse com esta solução enriquecida de IgM e IgA. Teoricamente esta solução pode atuar com mais eficácia no controle de da inflamação através de ativação do sistema complemento e da neutralização de endotoxina. Existe uma revisão sistemática periódica (publicada e revisada desde 2001) pela Cochrane Library que afirma que o benefício imunomodulador para sepse é limítrofe com duvidoso benefício na mortalidade. 

Métodos: 

Os autores fizeram uma revisão sistemática, analisando apenas trabalhos randomizados controlados que usaram esta solução de imunoglobulina especial. O objetivo principal foi verificar o efeito na mortalidade de curto prazo (a definição de curto prazo foi variável dependendo dos estudos, podendo ser até 28 dias ou mortalidade na UTI mortalidade em 6 semanas e mortalidade hospitalar). Os autores também avaliaram os diferentes protocolos de tratamento, incluindo a gravidade da sepse, o perfil de microbiologia, a dose e o início do tratamento. 

Resultados: 

Foram selecionados seis estudos de língua inglesa que tiveram resultados de desfecho mortalidade a curto prazo. A primeira afirmação dos autores foi que o desfecho da mortalidade não foi uniforme nos seis estudos: 3 estudos usaram mortalidade em 28 dias e os outros três reportaram a mortalidade na UTI, a mortalidade hospitalar e a mortalidade em até 6 semanas. A qualidade metodológica dos estudos também variou muito. O defeito mais comum entre todos os estudos foi a falta de Repórter de dados faltantes ou do desfecho faltante. Dois estudos foram do início da década de 90, quando o tratamento da sepse era muito diferente. 

A análise primária, baseada em seis ensaios clínicos randomizados de língua inglesa utilizando a preparação Pentaglobin, demonstrou que o efeito na mortalidade de curto prazo é favorável, porém estatisticamente inconclusivo. Estimativas estatisticamente significativas foram observadas apenas em análises post hoc (incluindo dados históricos de um estudo em alemão ou dados indiretos da preparação trimodulina do ensaio CIGMA). Essas análises são consideradas geradoras de hipóteses e não confirmatórias. 

Quando os autores fizeram a análise apenas da mortalidade em 28 dias, este resultado não-significativo se manteve. A análise de sensibilidade, na qual se retira um estudo de cada vez a fim de verificar se existe algum viés proveniente de um estudo específico, também não encontrou resultado favorável. Apenas 1 estudo teve mais de 100 pacientes em cada braço e este mesmo estudo não demonstrou diferença na mortalidade entre grupo imunoglobulina e controle. 

Outro dado que os autores encontraram foi a escassez de dados de segurança da terapia nos 6 estudos. A notificação de eventos adversos nos estudos com a imunoglobulina enriquecida com IgM foi considerada incompleta ou ausente, impedindo uma avaliação rigorosa de segurança. 

O grau de evidência para mortalidade precoce foi julgado como sendo inferior. Esse julgamento é proveniente da análise de risco de vieses em vários estudos, além de desvio de protocolo e heterogeneidade do desfecho final. O único estudo com mais de 200 pacientes também envolveu uma população específica que tinha neutropenia e sepse, que não permite generalizar os resultados. 

Embora sempre haja esperança de algum tratamento imunomodulador que tenha sucesso, é improvável que esta terapia com imunoglobulina tenha eficácia no tratamento da sepse e por isso a recomendação é de não se usar rotineiramente. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

• A mensagem final é clara na qual não existem evidências conclusivas em torno do uso desta solução enriquecida de imunoglobulina para o tratamento da sepse; 

• Nem mesmo a análise de subgrupos conseguiu definir se há benefício neste tratamento.