Fibrilação Atrial na UTI

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum em pacientes críticos e está associada a piores desfechos tanto no curto quanto no longo prazo, como maior risco de eventos tromboembólicos, insuficiência cardíaca e mortalidade. A FA pode ser crônica ou aguda (NOAF – new-onset atrial fibrillation), esta última ocorrendo em até 46% dos pacientes com choque séptico. Sua fisiopatologia é multifatorial e a ausência de ferramentas validadas para estratificação de risco tornam o tratamento heterogêneo. Ainda não está claro se a FA é apenas um marcador de gravidade ou se contribui diretamente para os desfechos negativos. 

1. Fatores de risco para NOAF: 

Idade avançada, hipertensão e doença cardiovascular se somam a fatores próprios do ambiente de UTI como sepse, uso de vasopressores, sobrecarga hídrica, ventilação mecânica e disfunção orgânica. 

2. Prevenção da FA: 

Estratégias como a minimização do uso de catecolaminas (uso de vasopressina como alternativa), correção de distúrbios eletrolíticos e uso de corticosteroides e dexmedetomidina mostraram associação com menor incidência de NOAF. Ainda há falta de evidências robustas sobre intervenções farmacológicas preventivas. 

3. Manejo de FA: 

Em pacientes instáveis, a cardioversão elétrica é indicada, mas apresenta baixa taxa de sucesso. Amiodarona é a droga mais usada, apesar de sua eficácia variável. Beta-bloqueadores seletivos como landiolol mostraram controle rápido da frequência sem aumentar a instabilidade hemodinâmica. 

Em pacientes estáveis, beta-bloqueadores, digoxina e bloqueadores de canal de cálcio podem ser utilizados. O benefício do controle de ritmo vs. frequência permanece incerto e deve ser individualizado. 

A maioria dos pacientes reverte para ritmo sinusal até a alta da UTI, mas até 18% permanecem em FA. 

4. Risco tromboembólico e anticoagulação: 

O risco de AVC é elevado, mas as ferramentas tradicionais como o CHA2DS2-VASc têm baixo desempenho preditivo em pacientes críticos. 

O momento ideal e a escolha do anticoagulante (anticoagulação oral, heparinas, DOACs) ainda são incertos, com escassez de dados que apoiem o uso precoce durante a fase crítica da doença. 

5. Ecocardiografia: 

É útil tanto na avaliação do risco quanto na escolha da estratégia terapêutica. 

Parâmetros como dilatação atrial esquerda, disfunção diastólica e fração de ejeção diminuída são preditores de FA e recorrência pós-alta. 

A ecocardiografia transesofágica pode ajudar na avaliação do risco tromboembólico. 

6. Seguimento pós-alta: 

Pacientes com NOAF durante a internação crítica têm alto risco de recorrência e desfechos adversos como AVC e IC. 

Estratégias de seguimento, incluindo consultas especializadas e reabilitação pós-UTI, podem ter impacto nos desfechos, mas são pouco descritas. 

Veja também: Diretriz de fibrilação atrial (FA) aborda anticoagulação, DOACs e mais

Conclusões  

A FA em pacientes críticos é uma apresentação de grande relevância. O manejo deve ser individualizado, considerando o perfil hemodinâmico, função cardíaca e risco de eventos tromboembólicos. Apesar de avanços no tratamento, importantes dúvidas ainda existem, principalmente em relação à anticoagulação e seguimento pós-alta.