EUROBRAZIL 2025: Monitoramento pulmonar avançado no cor pulmonale agudo

O congresso EUROBRAZIL, evento colaborativo entre a AMIB e a ESICM, ocorreu nos dias 25 e 26, em São Paulo, e discutiu temas importantes na medicina intensiva. No segundo dia de congresso, houve uma sessão de ventilação mecânica acerca o tema de monitoramento pulmonar avançado.  

O Dr. Salvatore Maggiore, da Itália, iniciou esta sessão falando sobre como guiar a ventilação mecânica nos pacientes com Cor pulmonale agudo. 

A disfunção do ventrículo direito (VD) na SDRA é caracterizada pela falha do VD devido ao desacoplamento entre o ventrículo direito e a circulação pulmonar. 

O aumento da resistência vascular pulmonar é um fator clássico associado à falha do VD, uma vez que é possível evidenciar o aumento da pressão arterial pulmonar, resistência vascular pulmonar e índice de trabalho do ventrículo direito em pacientes com SDRA. 

Causas do aumento da resistência vascular pulmonar incluem vasoconstrição, diminuição do volume sanguíneo, aumento da pressão intersticial, edema das células endoteliais, microtrombose difusa e obliteração microvascular. 

A relação entre resistência vascular pulmonar e volume pulmonar é complexa, com resistência aumentando tanto em volumes muito baixos quanto em volumes muito altos. 

Em volumes altos, a constrição hipóxica pulmonar induzida pelo aumento da pressão alveolar é um fator que eleva a resistência vascular pulmonar. 

Estudos mostram alta prevalência de falha do VD em pacientes com SDRA, com até 22-25% dos pacientes afetados. O diagnóstico é feito por ecocardiografia, observando-se dilatação do VD, deslocamento do septo interventricular para o ventrículo esquerdo e redução da área do ventrículo esquerdo. 

A razão entre as áreas diastólicas do VD e VE menor que 0,6, associada à discinesia septal, é um critério diagnóstico importante. 

EUROBRAZIL 2025: Fisiologia do Choque-Retorno venoso e curvas de pressão arterial

Estratégias para proteção do ventrículo direito na ventilação mecânica

• Aplicar estratégias protetoras semelhantes às usadas para proteção pulmonar na SDRA, limitando pressão de platô a 28 cmH2O e volumes correntes baixos. 
• Evitar pressão de platô acima de 15 cmH2O e ajustar a frequência respiratória para prevenir aprisionamento de ar e hiperinsuflação. 
• Utilizar PEEP apenas em pacientes que respondem com recrutamento alveolar, evitando hiperdistensão. 
• Hipovolemia reduz a pressão vascular pulmonar, favorecendo a expansão da zona 2, o que pode agravar a disfunção ventricular direita, mas a reposição volêmica deve ser criteriosa e métodos como elevação passiva das pernas e variação da pressão de pulso ajudam a identificar pacientes responsivos ao volume. 
• A posição prona melhora a oxigenação, reduz pressão alveolar e pCO2, beneficiando pacientes com SDRA e falha do VD. 

O Dr. Salvatore concluiu que o monitoramento por ecocardiografia é essencial para diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com Cor pulmonale agudo e que estratégias ventilatórias protetoras devem considerar não apenas a proteção pulmonar, mas também a proteção do ventrículo direito.