EUROBRAZIL 2025: Fisiologia do Choque-Retorno venoso e curvas de pressão arterial

Nos dias 25 e 26 de abril de 2025 acontece em São Paulo o EUROBRAZIL, congresso colaborativo entre a AMIB e a ESICM. 

O Dr. Antoine Viellard-Baron, da França, iniciou o primeiro dia falando sobre o retorno venoso. Compreender a fisiologia do retorno venoso e pressão sistêmica é essencial para manejo adequado de pacientes críticos, uma vez que a pressão do sistema venoso isoladamente não é suficiente para prever fluxo sanguíneo e, portanto, não diferencia respondedores e não respondedores à infusão de fluidos. É importante avaliar a variação da pressão antes da infusão para identificar os respondedores. 

Para melhorar o retorno venoso, aumentar pressão sistêmica via vasopressores ou expansão volêmica conforme a situação clínica e reduzir a pressão atrial direita e evitar falha do ventrículo direito (seja por melhora da bomba cardíaca ou redução da pressão intratorácica) são fundamentais. 

Na prática, a resistência ao retorno venoso durante a mecânica ventilatória é variável, podendo aumentar significativamente em algumas regiões do corpo, especialmente com aumento do PEEP, que eleva tanto a pressão quanto a resistência, interferindo assim na função cardíaca. 

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A hipovolemia é definida como pressão sistêmica baixa que indica volume sanguíneo insuficiente para manter débito cardíaco e ela pode ser relativa, causada por diminuição do tônus vasomotor, como em estados de vasodilatação intensa. 

A monitorização do colapso da veia cava superior (VCS) por ecocardiografia transesofágica pode ser útil na identificação da resistência ao retorno venoso e na orientação de intervenções, especialmente em pacientes ventilados mecanicamente ou em choque séptico.  

O estudo de Vieillard-Baron et al. (Intensive Care Medicine 2004) demonstrou que a colapsabilidade da VCS é um indicador preciso da necessidade de expansão volêmica em pacientes sépticos ventilados mecanicamente. Eles identificaram um limiar de colapsabilidade de 36% que discrimina entre respondedores e não respondedores à expansão volêmica, com alta sensibilidade e especificidade. Isso sugere que a avaliação da VCS pode ser integrada ao monitoramento ecocardiográfico de rotina em pacientes com choque séptico para guiar a terapia de fluidos. 

A seguir, o Dr. Fernando Gutierrez, do Rio de Janeiro, falou sobre as curvas de pressão arterial. 

Relembrou que a pressão arterial é fundamental para a distribuição de sangue pelo sistema circulatório e que o sistema arterial é elástico, com propriedades de capacitância e resistência que permitem a distribuição uniforme do fluxo sanguíneo. 

A pressão arterial pode ser dividida em fase sistólica (ejeção ventricular) e fase diastólica (distribuição do sangue pela periferia) e a pressão arterial média (PAM) reflete a perfusão do sistema. O Dr Fernando ressaltou a importância de não tratar o paciente apenas com base na pressão arterial média, mas sim analisar toda a curva e o contexto clínico. 

Análise da Curva de Pressão Arterial 

A curva de pressão arterial apresenta várias informações importantes: frequência cardíaca, pressão sistólica, ramo ascendente, declínio sistólico, incisura dicrótica, entre outros. 

–  O ramo ascendente representa a ejeção ventricular e pode ser avaliado visualmente pela inclinação e pela variação de pressão sobre o tempo. 

– A pressão sistólica máxima depende da contração ventricular, complacência do sistema e ondas de reflexão (vasos mais complacentes apresentam menos ondas de reflexão e menor amplificação do pulso). 

– O declínio sistólico representa o esvaziamento final do ventrículo e distribuição do sangue. 

– A incisura dicrótica pode ser causada pelo fechamento da válvula aórtica ou ondas de reflexão, sendo um detalhe que desaparece em sistemas com atenuação (overdumping). 

– A fase diastólica é crucial para a perfusão coronariana, especialmente em pacientes taquicárdicos com pressão diastólica baixa, onde a diástole pode ser abortada. 

– A pressão de pulso está relacionada ao volume sistólico, contratilidade e complacência do sistema arterial. Oscilações da pressão de pulso durante a respiração podem indicar interação cardiopulmonar e ajudar na decisão sobre administração de fluidos. 

Relembrou, ainda, os conceitos de underdumping (subatenuação) e overdumping (superatenuação), problemas comuns que alteram a forma da curva e podem levar a decisões clínicas erradas além de também reforçar a importância do correto nivelamento do transdutor para evitar falsas leituras, sendo essencial posicioná-lo corretamente, geralmente na altura do braço do paciente. 

Finalizou reforçando que a análise detalhada da curva de pressão arterial oferece informações valiosas sobre a hemodinâmica do paciente e deve ser incorporada na prática clínica para melhor manejo. A observação visual e interpretação da curva são ferramentas essenciais, especialmente quando recursos quantitativos não estão disponíveis.