EUROBRAZIL 2025: Interação coração-pulmão e os estados de choque

Nos dias 25 e 26 de abril de 2025 acontece em São Paulo o EUROBRAZIL, congresso colaborativo entre a AMIB e a ESICM. 

Na primeira manhã, muito foi discutido sobre a fisiologia do choque e suas implicações terapêuticas e o Dr. Fernando Dias de Porto Alegre, falou sobre a interação coração-pulmão e os estados de choque. 

O retorno venoso depende da pressão negativa gerada durante a inspiração espontânea, que facilita o fluxo sanguíneo para o coração direito. A resistência ao retorno venoso aumenta com a pressão intratorácica positiva reduzindo o fluxo sanguíneo e a insuflação de ar na caixa torácica reduz o calibre dos vasos pulmonares, aumentando a impedância e a pós-carga do ventrículo direito. 

Em estados de choque, o suporte ventilatório invasivo pode dificultar a manutenção da relação entre débito cardíaco e oxigenação, já que a oferta de oxigênio (DO2) depende do débito cardíaco e do conteúdo arterial. 

Já se sabe que níveis de PEEP acima de 10 cmH2O correlacionam melhor com alterações no volume sistólico do ventrículo esquerdo e pressão do átrio direito. A PEEP pode deslocar o septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo, reduzindo seu volume e causando diminuição do débito cardíaco. 

A disfunção do ventrículo direito é comum em pacientes críticos, especialmente com síndrome do desconforto respiratório (SDRA) e choque séptico, podendo ser causada por isquemia, arritmia, infarto tipo 2, embolia pulmonar e ventilação mecânica, e ela compromete o fluxo para o ventrículo esquerdo, reduzindo o débito cardíaco. 

O uso excessivo de pressão intratorácica aumenta a pós-carga do ventrículo direito, reduz o retorno venoso e pode causar lesão pulmonar, configurando uma iatrogenia sem benefício clínico. 

Leia mais: EUROBRAZIL 2025: Fisiologia do choque: elastância arterial e tônus vascular

Monitorização Hemodinâmica  

A monitorização invasiva dinâmica, como cateter de artéria pulmonar e ecocardiografia, é fundamental para avaliar a interação coração-pulmão. A combinação de métodos de monitorização complementa a avaliação clínica e ajuda a ajustar o suporte ventilatório e hemodinâmico. 

A tomografia de impedância elétrica é um recurso útil para monitorar a função respiratória e a interação com o coração, pois correlaciona a ventilação e a perfusão pulmonar, ajudando a manter um volume pulmonar adequado e evitar comprometimento cardiovascular e lesão pulmonar. 

Volumes pulmonares muito baixos (atelectasia) ou muito altos (hiperdistensão) causam aumento da resistência vascular pulmonar e vasoconstrição hipóxica, prejudicando o retorno venoso e aumentando a pós-carga do ventrículo direito 

Intervenções e prática clínica 

Não existe um nível ideal universal de PEEP e o ajuste deve ser individualizado conforme a condição clínica do paciente. A tabela do ARDSnet sugere níveis de PEEP para diferentes valores de FiO2, mas deve-se ter cautela ao aplicar rigidamente esses parâmetros. 

A posição prona melhora a oxigenação em cerca de 15% a 20% dos pacientes, modificando o formato da caixa torácica e a distribuição do fluxo pulmonar. Recomenda-se manter a posição prona por pelo menos 16 horas diárias em pacientes selecionados. 

Em casos de lesão pulmonar unilateral, a ventilação pulmonar independente com dois ventiladores pode ser utilizada para personalizar a ventilação de cada pulmão, mesmo sem sincronização entre eles (utilizando pressões e frequências respiratórias diferentes). 

A interação coração-pulmão deve ser avaliada continuamente para evitar iatrogenias e otimizar o tratamento.