ESICM 2023: Fluidos na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

Nesta sessão de hemodinâmica na SDRA no Congresso Europeu de Medicina Intensiva (ESICM), o Prof. Jean-Louis Teboul apresentou uma aula sobre como administrar fluidos no paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. 

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ESICM 2023: Sessão hot topics

Introdução 

Nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) classicamente a administração de uma estratégia liberal comparada a estratégia restritiva foi associada a aumento da duração da ventilação mecânica e piora da oxigenação no grande ensaio clínico randomizado FACTT e que o balanço hídrico positivo acumulado é um fator independente de mortalidade na SDRA. 

Entretanto, nestes pacientes a hipovolemia pode ser maléfica, por reduzir o retorno venoso e o débito cardíaco provocando hipoperfusão e choque. Além disso, a hipovolemia, reduz a pressão venosa pulmonar, transformando zonas 3 em zonas 2 de West, aumentando a resistência vascular pulmonar e podendo resultar em disfunção ventricular direita e Cor Pulmonale. 

Para avaliar a balança entre os riscos e benefícios da administração de volume na população de pacientes com SDRA, devemos considerar os parâmetros dinâmicos preditores de fluido-responsividade e marcadores de fluido-tolerância respectivamente, para auxiliar no processo de tomada de decisão.  

Neste subgrupo de pacientes os consensos de monitorização hemodinâmica recomendam a monitorização do débito cardíaco (DC) pelo termodiluição transpulmonar (TDTP) ou cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz). 

Parâmetros dinâmicos são parâmetros que avaliam a variação do volume sistólico e débito cardíaco pela redução ou aumento da pré-carga resultantes da interação cardiopulmonar ou por manobras específicas como a elevação passiva das pernas. 

Quais parâmetros preditores dinâmicos de fluido responsividade podem ser utilizados pacientes com baixa complacência pulmonar? 

Com monitor em tempo real de volume sistólico ou débito cardíaco (TDTP ou análise contorno de pulso)? 

• Elevação passiva das pernas (Limiar: ↑ 10% DC após manobra). 

• Teste de oclusão final expiratória (Limiar: ↑ 5% DC após manobra). 
• Teste da PEEP (Reduzir a PEEP >10cmH2O para 5cmH2O e avaliamos o DC – Limiar: ↑ 8,6% do DC). 

A variação da pressão de pulso e volume sistólico não é fidedigna em pacientes com baixo volume corrente e complacência pulmonar. Todavia, a sua variação pode ser utilizada. 

 Sem disponibilidade da avaliação em tempo real do débito cardíaco? 

• Variação da pressão de pulso com desafio do volume corrente  

(Aumentar VC de 6 para 8ml/kg de peso corpóreo predito (Limiar: ↑ 3,5%). 

• Variação da pressão de pulso com elevação passiva das pernas (Redução da pressão de pulso) 

Quais parâmetros de fluido tolerância utilizar? 

• Avaliação da água pulmonar extravascular (EVLW) pela TDTP 

(Pior prognóstico: EVLW > 10ml/kg). 

• Índice de permeabilidade vascular pulmonar (PVPI) pela TDTP  

(Risco maior de congestão pulmonar se PVPI > 3). 

• A Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (PAPO) aferida pelo Swan-Ganz pode não ser válida pois um valor normal (< 14-16mmHg) pode estar associado a congestão pulmonar pelo aumento da permeabilidade capilar pulmonar. 
• Pressão Venosa Central pode ser utilizada para avaliar disfunção ventricular direita e hipervolemia. 

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Mensagens para prática 

• A estratégia restritiva de fluidos está associada a menos dias em ventilação mecânica e melhora de oxigenação na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Todavia, hipovolemia pode ser maléfica nessa população. 
• Monitorização do débito cardíaco deve ser realizada preferencialmente por termodiluição transpulmonar ou cateter de artéria pulmonar. 
• Devemos considerar os benefícios (parâmetros fluidos-responsividade) x risco (parâmetros fluido-tolerância) para tomada de decisão.