Enfisema subcutâneo e choque por conta de uma causa incomum

O que ocorreu? 

Os autores apresentam um caso clínico de paciente de 68 anos com síndrome do desconforto respiratório agudo associado à gripe (influenza). Após 7 dias de tratamento, ele parecia estável e estava usando cateter nasal de alto fluxo. Repentinamente ele desenvolveu enfisema subcutâneo progressivo principalmente no hemitórax direito. Faz-se tomografia de tórax imediatamente, que revela enfisema subcutâneo na mesma região em que a clínica aparecia e pneumomediastino importante. 

Qual foi a conduta imediata? 

A conduta foi o início de ventilação mecânica e oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (VV-ECMO), mas o paciente apresentou deterioração hemodinâmica, com hipotensão refratária e turgência jugular patológica após 4 dias. O enfisema subcutâneo aumentou no pescoço e se alastrou pelo tronco do paciente. Foi identificado em nova TC um pneumomediastino hipertensivo. 

Corrigindo a rota 

A conduta mais óbvia no momento seria a aspiração por agulha, como se fizesse pericardiocentese. A drenagem torácica não é adequada pela falta de pneumotórax. Se a drenagem por agulha for insuficiente, a descompressão toracoscópica (via subxifóide) pode ser eficaz. Chamou-se o cirurgião torácico que procedeu ao procedimento com toracoscopia, permitindo a colocação minimamente invasiva de dreno. A intervenção resultou em melhora hemodinâmica e radiográfica, sem complicações hemorrágicas, permitindo a remoção dos drenos após a descontinuação da ventilação mecânica. 

Explicando o caso 

O dano pulmonar intenso, que no caso acima foi causado inicialmente pelo vírus influenza, e que pode ter sido maximizado por dispneia e volumes pulmonares excessivos, causou dissecção de ar pelo tecido broncovascular, que avançou até o mediastino. Quando mais intenso, pode ocorrer pneumotórax concomitante, mas não é obrigatório. Se o pneumomediastino for intenso e não escoar para tecidos adjacentes como o subcutâneo ou espaço pleural, pode haver compressão cardíaca, funcionando semelhante a um tamponamento pericárdico. O pneumomediastino hipertensivo exige a descompressão urgente nos casos com choque e afastando outras causas possíveis. Mas não existem diretrizes estabelecidas para o procedimento: a punção pericárdica subxifoide ou a toracoscopia são opções apropriadas, especialmente em casos de ar mediastinal compartimentalizado. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

Nem todo paciente com enfisema subcutâneo e choque apresenta pneumotórax hipertensivo; 

Pneumomediastino pode se tornar hipertensivo e exige abordagem específica.