ACP 2024: Atualizações sobre pneumonia

Pneumonia é a principal causa de morte por doença infecciosa no mundo. Devido à sua alta frequência e importância clínica em diversas faixas etárias, a doença ganhou um painel na Internal Medicina Meeting 2024 da ACP. 

A divisão clássica em pneumonia comunitária e hospitalar – associada ou não à ventilação mecânica – passou, mais recentemente, a ser vista como muitas vezes inadequada, uma vez que há frequente interseção em relação aos agentes etiológicos entre essas síndromes. Atualmente, há uma preferência em se pensar os diferentes tipos de pneumonia como um espectro contínuo, em que há riscos diferenciados para determinados patógenos. Fatores de risco como o uso de antibióticos e a resposta imune do hospedeiro determinam, assim, se determinado indivíduo tem maior ou menor risco para patógenos específicos, como bactérias multirresistentes ou agentes oportunistas. 

Pneumonia comunitária

Um dos principais discutidos foi a escolha do esquema empírico mais adequado para o tratamento de pneumonias comunitárias. Mesmo em casos com cavitações e que estejam associados a aspiração, a participação de anaeróbios é rara, sendo a cobertura para essas bactérias normalmente desnecessária. 

Em pneumonias aspirativas, a microbiota da orofaringe é a principal participante, envolvendo frequentemente bactérias Gram-negativas e eventualmente Staphylococcus aureus. A presença de gengivite, contudo, é considerada um fator de risco para anaeróbios. Grandes estudos têm demonstrado que o uso empírico de antibióticos com cobertura para anaeróbios, em associação com a terapia padrão para pneumonia comunitária, está associado a piores desfechos, incluindo maior mortalidade. 

Tem-se dado foco na participação de exotoxinas na fisiopatogenia das pneumonias causadas por bactérias Gram-positivas. Certos antimicrobianos apresentam atividade contra essas exotoxinas, como é o caso de linezolida, clindamicina e macrolídeos. Diversas evidências apoiam a associação de macrolídeos no tratamento de pneumonia comunitária, independente da suspeita da participação de germes atípicos, com diferença significativa em mortalidade em relação ao tratamento sem essa classe de antibiótico. Dessa forma, ceftriaxone e azitromicina constituem um esquema empírico apropriado para a maioria dos casos de pneumonia comunitária. 

A participação de MRSA é incomum e a administração de terapia empírica contra essas bactérias, mesmo quando baseada na avaliação de fatores de risco, está associada a excesso de uso de antibióticos e de mortalidade. A pesquisa de colonização por meio de swab nasal é uma ferramenta útil, com um resultado negativo tendo um alto VPN para excluir de forma segura a participação de MRSA como agente etiológico da pneumonia. 

Outras ferramentas diagnósticas que podem auxiliar na tomada de decisão são os painéis rápidos moleculares e a dosagem de procalcitonina. Vírus são a principal causa de pneumonia em adultos hospitalizados. Sendo assim, a detecção de um agente viral em amostra respiratória, associada a níveis baixos de procalcitonina, configura um forte indício de que não há participação de bactérias na infecção, permitindo a descontinuação de antibioticoterapia. 

Pneumonias nosocomiais 

As pneumonias nosocomiais são um desafio tanto tem termos de diagnóstico quanto de tratamento, variando muito de acordo com a suscetibilidade local da microbiota de cada unidade hospitalar. 

Embora os guidelines internacionais tradicionalmente recomendem o uso de terapia combinada – muitas vezes resultando no uso de três drogas -, as práticas atuais visam a tentar diminuir a exposição excessiva a antimicrobianos. Assim, o guideline da IDSA de 2016 recomenda evitar cobertura empírica para MRSA se a prevalência local de MRSA entre os S. aureus for <20% e evitar terapia combinada para Gram-negativos se uma única droga cobrir > 90% dos isolados. 

Recomendações para o manejo na suspeita de pneumonias nosocomiais incluem: 

• Coleta de hemoculturas e de culturas de escarro 
• Uso de swab nasal para excluir a participação de MRSA 
• Rever culturas prévias, avaliando principalmente o isolamento de patógenos específicos ou resistentes 
• Rever esquemas antibióticos prévios e evitar utilizar a mesma terapia, se recente. A participação de Pseudomonas aeruginosa é rara se não houver história de uso prévio de antimicrobianos. 

Por fim, há uma forte associação entre pneumonia pneumocócica e a ocorrência de eventos cardiovasculares, principalmente nos 30 dias subsequentes à infecção. Dessa forma, recomenda-se que os pacientes hospitalizados por pneumonia tenham uma avaliação de risco cardiovascular antes da alta.

Confira todas os destaques do ACP 2024!