Como usar a procalcitonina e a PCR na Prática Clínica

Infecções bacterianas são uma condição comum na prática clínica diária. O diagnóstico e tratamento adequado de forma precoce são fatores associados a melhores desfechos. Por outro lado, o uso indiscriminado de antibióticos implica em maior risco de desenvolvimento e disseminação da resistência antimicrobiana e de eventos adversos. Nesse contexto, o uso de biomarcadores que possam auxiliar na detecção precoce de processos infecciosos, na diferenciação entre etiologias bacterianas e virais ou na determinação de tempo de tratamento torna-se atraente.

Proteína C reativa e Procalcitonina

A proteína C reativa (PCR) e, mais recentemente, a procalcitonina (PCT) são proteínas produzidas como resposta a estímulos inflamatórios inespecíficos que vêm sendo amplamente utilizados na UTI. A PCR geralmente começa a se elevar em 12 a 24h depois do início da infecção e alcança o pico depois de 2 a 3 dias. Já o aumento da PCT é esperado em 2 a 3h após o início da infecção, ultrapassando os valores normais em 6 a 12h e alcançando seu pico em 24h¹.

Na prática clínica, ambas são frequentemente utilizadas como parte das ferramentas diagnósticas em pacientes com suspeita de sepse. Entretanto, o valor de seu uso nessa indicação é limitado. Tan et al. (2019), em uma revisão sistemática, encontrou um valor moderado para o diagnóstico de sepse com PCR e PCT como biomarcadores. Nesse estudo, a PCT teve maior acurácia do que a PCR¹. Contudo, a PCT não pode ser considerada como um teste diagnóstico definitivo, uma vez que, assim como a PCR, também se eleva em diversas outras condições não infecciosas. PCR e PCT podem ter maior utilidade na exclusão de sepse, especialmente quando utilizadas em conjunto².

Avaliação de etiologia bacteriana

A PCR e a PCT também são utilizadas como auxílio na diferenciação entre etiologias bacterianas, virais ou não infecciosas. Uma diferenciação precisa permitiria a administração mais racional de antibióticos, com a vantagem de diminuir a exposição desnecessária a esses fármacos e seus eventos adversos, além de menor chance de desenvolvimento de resistência, sem atraso no tratamento quando indicado. No entanto, diferentes trabalhos divergem quanto a real acurácia destes exames para essa finalidade.

A meta-análise de Simon et al. mostrou maior acurácia da PCT em relação à PCR para diferenciar processos bacterianos de processos não infecciosos, com diferenças estatisticamente significativas nos valores de sensibilidade (88% PCT vs 75% PCR), especificidade (81% PCT vs 67% PCR), razão de verossimilhança positiva (3,58 PCT vs 2,43 PCR) e razão de verossimilhança negativa (0,18 PCT vs 0,42 PCR). Já na diferenciação entre processos bacterianos e virais, a PCT apresentou melhor sensibilidade (92% x 86%), razão de verossimilhança positiva (6,05 x 3,75) e razão de verossimilhança negativa (0,10 x 0,20) quando comparada com a PCR. Os valores de especificidade, entretanto, foram semelhantes (73% PCT vs 70% PCR)³.

Resultados semelhantes foram encontrados na meta-análise conduzida por Hu et al. (2017) na investigação da acurácia da PCR e da PCT para detecção de infecções bacterianas em pacientes com febre de origem desconhecida. A PCT apresentou maior sensibilidade do que a PCR (85,0% vs. 69,0%, respectivamente), mas as especificidades foram comparáveis

Embora os mecanismos responsáveis por esse comportamento não sejam totalmente conhecidos, estudos têm demonstrado que a produção de PCT aumenta na presença de infecções bacterianas e diminui na presença de infecções virais. Além disso, os valores de PCT também diminuem uma vez que a infecção bacteriana esteja controlada⁵. Essa cinética levou à incorporação da PCT em algoritmos diagnósticos e terapêuticos de infecções, auxiliando na tomada de decisão de início ou não de antibióticos e tempo de terapia.

Os dados publicados na literatura mostram que nos grupos de pacientes onde foram aplicados algoritmos baseados em PCT houve redução no início de antibioticoterapia (86% para 72%), no tempo de exposição a antibióticos (8,1 para 5,7 dias) e na incidência de eventos adversos (22,1% para 16,3%)^5,6. Esses resultados se mantiveram em diferentes cenários de tratamento e com diferentes infecções. Em pacientes de baixo risco para infecção bacteriana, o efeito principal foi redução no início de antimicrobianos, enquanto em pacientes de alto risco, o efeito dos algoritmos foi principalmente a descontinuação precoce do tratamento⁵.

Em pacientes sépticos, o uso desses algoritmos foi associado a menor mortalidade e a redução no tempo de exposição a antibióticos, com maiores efeitos em indivíduos com quadro clínico menos grave e com infecção respiratória. Notadamente, para casos de infecção abdominal, não houve efeito importante na duração do tratamento⁵.

Outros estudos, contudo, não mostraram os mesmos resultados. Shehabi et al., em sua meta-análise publicada em 2019, destacaram que não foram encontrados benefícios em termos de redução de mortalidade em pacientes com sepse, em estudos com alta adesão aos algoritmos baseados em PCT e em estudos que utilizaram algoritmos sem incorporação de PCR⁷.

Conclusão

Apesar dos muitos trabalhos publicados, a melhor estratégia de uso de PCR e PCT como biomarcadores permanece desconhecida. Dados conflitantes em relação ao impacto no diagnóstico e na redução de mortalidade contribuem para essa incerteza. Também há falta de consenso em relação aos melhores pontos de corte, indicações e frequência de dosagem⁸. Os benefícios mais claros parecem ser na exclusão de processos infecciosos quando esses biomarcadores estão normais, e, para PCT, em indivíduos com possível infecção respiratória e com baixo risco de infecção. Além disso, por meio de dosagens seriadas, podem ser usados como ferramentas para guiar o tempo de tratamento com antibióticos. É importante lembrar que nenhum biomarcador pode ser utilizado como único fator para tomada de decisão, devendo ser usado como uma informação adicional no raciocínio clínico para direcionamento de condutas. História clínica, exame físico, epidemiologia e outros exames complementares continuam tendo um papel essencial para o diagnóstico e tratamento de condições infecciosas e não infecciosas.