Proteína C reativa (PCR): o que saber para a prática clínica

A proteína C reativa (PCR) é uma proteína sintetizada pelo fígado. Seus níveis aumentam em resposta à inflamação. Foi descoberta em 1930 por Tillet e Francis. O nome surgiu pelo fato de ter sido originalmente identificada no soro de pacientes com inflamação aguda que reagiam ao anticorpo “c” da cápsula do pneumococo. 

Portanto, a proteína C reativa é de fase aguda, com a interleucina-6 (IL-6) como indutor principal, que influencia o processo de transcrição da proteína durante a fase aguda de um processo inflamatório ou infeccioso. Um papel importante desempenhado pela PCR é o de reconhecimento e clearance de patógenos ou células danificadas. Atua também através da ativação do sistema complemento e de células fagocíticas.

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Toda PCR aumentada significa infecção?

Quando comparada ao VHS (velocidade de hemossedimentação), que é um teste indireto para inflamação, os níveis da PCR aumentam e caem rapidamente com o início e com a remoção de um estímulo inflamatório, respectivamente. Níveis persistentemente elevados da PCR podem ser vistos em condições inflamatórias como infecções crônicas ou artrites inflamatórias, como a artrite reumatoide. 

Várias causas podem aumentar a PCR, tanto crônicas quanto agudas, podendo ser infecciosas ou não-infecciosas. No entanto, elevações importantes da PCR geralmente estão associadas à causa infecciosa. 

Quando solicitar?

Quando comparada ao VHS (velocidade de hemossedimentação), que é um teste indireto para inflamação, os níveis da PCR aumentam e caem rapidamente com o início e com a remoção de um estímulo inflamatório, respectivamente. Níveis persistentemente elevados da PCR podem ser vistos em condições inflamatórias como infecções crônicas ou artrites inflamatórias, como a artrite reumatoide.  

Várias causas podem aumentar a PCR, tanto crônicas quanto agudas, podendo ser infecciosas ou não-infecciosas. No entanto, elevações importantes da PCR geralmente estão associadas à causa infecciosa.  

Como interpretar?

Antes dos valores e as possíveis causas, é importante sempre aliar a interpretação do valor com a correlação clínica do seu paciente. Dificilmente, decisões serão tomadas com base no valor isolado da PCR. Cuidado! 

• < 0,3 mg/dL: normal 
• 0,3 a 1 mg/dL: normal ou elevação pequena (pode ser visto em condições como obesidade, resfriado simples, sedentarismo, tabagismo, gestação)
• 1 a 10 mg/dL: elevação moderada (inflamação sistêmica como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou outras doenças auto-imunes, neoplasias, infarto agudo do miocárdio, pancreatite, bronquite)
• > 10 mg/dL: elevação importante: infecções bacterianas agudas, infecções virais, vasculites sistêmicas, trauma)
• > 50 mg/dL: elevação severa (infecção bacteriana aguda)

Fatores de confusão

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e estatinas: podem reduzir falsamente os níveis da PCR
• Doença ou trauma recente: podem elevar falsamente os níveis da PCR
• Mulheres e idosos têm níveis naturalmente mais elevados
• Obesidade, insônia, depressão, tabagismo e diabetes podem contribuir para elevações pequenas da PCR. Necessário sempre correlacionar os valores em indivíduos com tais comorbidades

Aplicando na prática clínica

Como vimos, várias são as causas que podem influenciar os níveis da PCR. Vamos a algumas dicas práticas:

• Pequenas elevações sempre serão difíceis de interpretar. Uma elevação pequena não deve ser usada de forma isolada e a correlação clínica é extremamente necessária
• Níveis extremamente elevados (PCR > 50 mg/dL) estão ligados à infecções bacterianas em aproximadamente 90% das vezes
• A diferenciação entre inflamação e infecção aguda é melhor evidenciada quando os valores estão muito altos. Níveis entre 1 e 10 mg/dL podem ser difíceis de interpretar de forma acurada;
• Um outro biomarcador que pode ser utilizado nesse cenário de dificuldade de interpretação entre inflamação vs. infecção é a procalcitonina, excelente marcador de infecção bacteriana e com associação prognóstica com sepse e choque séptico

Como fica a interpretação da PCR na sepse?

Quando avaliamos um quadro de sepse, estamos avaliando um quadro de infecção que levou à disfunção orgânica. Logo, em um quadro infeccioso/inflamatório, espera-se elevação da PCR.  

No entanto, não espere que a PCR de forma isolada traduza diagnóstico ou prognóstico de um quadro séptico. Em primeiro lugar, a adequada história clínica e exame físico, assim como dados laboratoriais para avaliação do escore SOFA (utilizando a definição do SEPSIS-3), serão necessários para diagnóstico da sepse. 

Na metanálise, “The diagnostic accuracy of procalcitonin and C-reactive protein for sepsis: A systematic review and meta-analysis”, publicada em 2018, Tan et al demonstraram em cerca de 495 pacientes sépticos analisados que:  

– A procalcitonina e a PCR apresentam valor moderado para o diagnóstico da sepse em pacientes adultos; 

– A procalcitonina apresenta maior acurácia diagnóstica e especificidade quando comparada à PCR em casos de sepse.

Como fica a interpretação da PCR na covid-19? 

ATENÇÃO: Uma importante dica para informar seus pacientes é esclarecer a nomenclatura dos exames. A proteína C reativa, também conhecida como PCR, é um exame laboratorial obtido a partir do sangue coletado. O RT-PCR (Reação de Transcriptase Reversa seguida de Reação em Cadeia da Polimerase) para covid-19 (popularmente chamado de “PCR para covid-19”) é um teste molecular para detecção de material genético do SARS-CoV-2, via swab nasal e nasofaríngeo.  

A covid-19 é uma doença pró-inflamatória. Logo, marcadores inflamatórios são importantes nesse tipo de doença. A proteína C reativa (PCR) tem sido bastante utilizada e traz informações interessantes na covid-19. 

Durante a fase inflamatória da doença, é possível flagrar uma elevação progressiva e marcada da PCR, chegando a valores acima de 10 a 20 mg/dL; 

A PCR elevada na covid-19 nem sempre significa coinfecção bacteriana. Assim como a presença de febre na fase inicial não indica a necessidade de cobertura antibiótica; 

Leve em conta o tempo de duração da doença (dificilmente ocorrerá coinfecção bacteriana nos primeiros 7 dias de doença viral); 

Utilize biomarcadores como procalcitonina para guiar a melhor decisão sobre o início de antibióticos. Quando acima de 0,2 ng/mL, sugere-se coinfecção. Cuidado na avaliação em pacientes com disfunção renal (valores estarão falsamente elevados); 

A covid-19 é uma doença viral. Elevação da PCR e febre elevada em um primeiro momento são esperados, repercutindo o quadro inflamatório agudo. O uso de antibióticos (ATB) precisa ser considerado com cautela. Não use o valor isolado da PCR para o início de ATB.  

Tocilizumabe na covid-19 e sua relação com a proteína C Reativa

Por último, quero lembrar de dois aspectos relacionados à proteína C reativa (PCR) e o uso do anticorpo monoclonal, Tocilizumabe, muito discutido na covid-19: 

– PCR > 7,5 mg/dL associado à hipoxemia é uma possível indicação de Tocilizumabe na covid-19, resguardadas as contra-indicações; 

Se optar pelo uso do Tocilizumabe, esqueça o PCR como marcador de nova infecção bacteriana, por exemplo. Ele não se elevará durante um período de tempo.  

– A IL-6, conforme dito acima, é um dos ativadores da PCR; 

O tocilizumabe é um antagonista IL-6, logo, a elevação do PCR fica prejudicada pelo bloqueio à IL-6.

Você pode utilizar a procalcitonina nesse cenário, em caso de suspeita de infecção bacteriana ou fúngica.

Mensagens práticas

Em quadros infecciosos a PCR é de grande ajuda, tanto para diagnóstico na sua elevação (em um contexto clínico adequado), quanto para avaliar a efetividade da terapia com a redução dos seus valores. 

Nos pacientes com covid-19 onde foi utilizado Tocilizumabe, a PCR sofre uma espécie de supressão, pelo bloqueio da IL-6. Alguns desses pacientes apresentaram sepse pós uso da droga, sem qualquer elevação da PCR. Portanto, não confie nesse marcador logo após a utilização do Tocilizumabe; 

A correlação clínica é fundamental durante a interpretação dos valores da proteína C reativa!

Atualizado por Filipe Amado.

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