Como abordar a queda abrupta de saturação em paciente intubado?

Pacientes sob ventilação mecânica (VM) constituem aqueles que merecem maior atenção durante um plantão em unidade de terapia intensiva (UTI). Independente de receber VM através de tubo orotraqueal (TOT) ou traqueostomia (TQT), eles podem apresentar pioras abruptas da saturação periférica de oxigênio (SatpO2), cuja abordagem deve ser rápida e sistemática para impedir catástrofes.

A saturação periférica de oxigênio

A SatpO2 precisa ser monitorizada de forma contínua em todos os pacientes sob VM com utilização de oxímetro de pulso. Diante de um paciente com queda na SatpO2, o primeiro passo é avaliar se a curva do oxímetro está adequada e reavaliar imediatamente todos sinais vitais. Uma curva de oximetria adequada deve apresentar incisura dicrótica, além disso, cada onda deve corresponder a um pulso palpável ou a um complexo QRS na cardioscopia.

 

Alguns artefatos podem produzir curva de oximetria inadequada ou mesmo ausente. Não é o objetivo dessa revisão detalhar o modo de funcionamento dos oxímetros de pulso. No entanto, vale lembrar que a oximetria de pulso funciona através da emissão de ondas de luz por um probe emissor, e a avaliação de sua captação por um probe receptor. Nos dispositivos convencionais são emitidos 2 comprimentos de luz específicos, capazes de serem absorvidos pela oxihemoglobina ou pela desoxihemoglobina. Assume-se que toda luz emitida que não for captada pelo probe receptor foi absorvida pela sua isoforma de hemoglobina específica.

 

Diversas situações interferem na transmissão e captação de luz, ocasionando leituras falsamente baixas ou altas da saturação periférica de oxigênio. 

Curva Inadequada

Probes mal posicionados ou fora do paciente

Má perfusão periférica

Movimentação do paciente

Hipotermia

Tipo de pigmentação da pele

Leitura Falsamente normal ou alta

Intoxicação por monóxido de carbono

Metemoglobinemia ou sulfemoglobinemia graves

HbA1c elevada

Interferência da luz ambiente

Leitura Falsamente baixa

Curva inadequada

Tipo de pigmentação da pele ou uso de esmalte

Metemoglobinemia ou Sulfemoglobinemia leves

Hemoglobinopatias ou anemia grave

 

 

 

Tabela 1: Causas de leitura inadequada do oxímetro de pulso (arquivo pessoal).

Leia também: Saturação venosa central de oxigênio x saturação venosa mista de oxigênio

Dentre esses fatores, os interferentes mais comuns são o mal posicionamento do oxímetro ou a perfusão periférica inadequada. Assim, diante de paciente com perda da curva de oximetria devemos rapidamente checar o posicionamento adequado do sensor, a presença de pulso arterial central, e de pressão arterial adequada. O primeiro sinal de uma parada cardiorrespiratória na UTI pode ser um monitor alarmando a perda de curva da oximetria de pulso, de forma que esse alarme sempre deve ser avaliado imediatamente. Da mesma forma, esse alarme pode representar má perfusão decorrente de choque. Alguns monitores de oximetria apresentam, ainda, um gráfico de barras demonstrando a presença de sinal adequado ou baixo (má perfusão ou hipotermia).

 

Após garantir que a dessaturação demonstrada no monitor é real, devemos adotar uma abordagem sistemática para identificar e resolver a causa da hipoxemia. As principais causas podem ser lembradas através do mnemônico DOPES. Através dele somos capazes de rapidamente lembrar das principais causas graves e potencialmente tratáveis de hipoxemia abrupta. Sua origem é desconhecida, porém ele já consta no ATLS há algumas edições.

 

Em função da importância do tema, dividimos essa revisão em três partes. Quer saber mais sobre o tema? Não deixe de ler a Parte II e Parte III desta revisão! Nelas discutiremos a fundo cada um dos itens do mnemônico DOPES. 

Referências bibliográficas:

• Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care. 2015;19(1):272. Published 2015 Jul 16. doi:10.1186/s13054-015-0984-8
• ATLS 10a edição, Capítulo 10 – Trauma pediátrico, secção intubação orotraqueal, pág 194: mnemônico DOPE