Choque Séptico Refratário: quando e como utilizar a Vasopressina?

De acordo com o SEPSIS-3, pacientes com choque séptico cursam com necessidade de vasopressor devido hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) e lactato elevado (> 2 mmol/L ou 18 mg/dL), na ausência de hipovolemia. Além disso, a presença de hipotensão nos pacientes sépticos é um fator prognóstico importante, incluindo impacto na mortalidade.

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Sabemos que o choque séptico é classificado como choque distributivo, com vasoplegia marcada. A hipotensão envolvida nesse cenário está ligada à perda do tônus vascular, disfunção miocárdica e até mesmo volume intravascular insuficiente. Um destaque especial nessa fisiopatologia é dado à produção aumentada de óxido nítrico, um potente vasodilatador endógeno, assim como pela redução na produção dos vasopressores endógenos (catecolaminas e vasopressina).

Noradrenalina: o vasopressor da primeira linha

Diante da fisiopatologia descrita acima, é de se imaginar que as drogas vasopressoras terão papel especial caso ocorra hipotensão sustentada. Além disso, restaurar precocemente a perfusão periférica desse perfil de pacientes é fundamental, interrompendo o ciclo de progressão das disfunções orgânicas. A noradrenalina, droga vasoativa bastante utilizada na prática clínica, sendo uma catecolamina, atua aumentando o tônus vascular pela ativação de receptores alfa e beta adrenérgicos.

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Portanto, desde abril de 2018, quando da publicação do “1-hour Bundle” pela Surviving Sepsis Campaign, além do reforço da noradrenalina como vasopressor de primeira escolha, foi enfatizada a indicação do vasopressor precoce no cenário de hipotensão mantida ainda durante a ressuscitação volêmica inicial e dentro da primeira hora, visando PAM > 65 mmHg.

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Vasopressina: quando a primeira linha falha

Em alguns pacientes, apenas a infusão da noradrenalina não será suficiente para aumento do tônus vascular e da PAM. Essa resposta inadequada às catecolaminas é explicada pelo “downregulation” e “desacoplamento” dos receptores alfa1 adrenérgicos, em parte produzidos pela acidose láctica, característica desse momento do choque séptico.

Assim, o choque séptico refratário à catecolamina é identificado clinicamente quando existe hipotensão persistente, a despeito da infusão de noradrenalina > 0,2 a 0,3 microgramas/kg/min, combinado com um adequado manejo de fluidos e débito cardíaco adequado ou elevado. Nesse momento, a indicação de vasopressor não catecolaminérgico, com modo de ação diferente, é proeminente.

A vasopressina, conhecida também como hormônio antidiurético, é um vasopressor não catecolaminérgico. Produz vasoconstricção pela ativação dos receptores V1a, promovendo aumento da pressão arterial por esse mecanismo. Ao contrário de outros análogos sintéticos da vasopressina (meia-vida de 8 horas), a arginina vasopressina possui meia-vida de 5 a 20 minutos. Tal fato permite um maior controle e rápida descontinuação, caso ocorram efeitos indesejáveis. O Surviving Sepsis Campaign recomenda a associação da vasopressina (0,01 a 0,03 U/min) à noradrenalina, como segundo vasopressor, no cenário do choque séptico refratário a catecolaminas.

A associação precoce da vasopressina esteve relacionada à redução da necessidade de terapia de substituição renal, assim como a progressão para falência renal (Gordon et al. 2010). Em revisão sistemática publicada em 2018, o uso combinado de vasopressina e catecolaminas, comparado ao uso isolado das catecolaminas, esteve associado a um menor risco de fibrilação atrial (McIntyre et al. 2018).

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Mensagens Práticas

• Uso precoce da noradrenalina na sepse: ponto importante do “1h-Bundle”. Devemos iniciar a noradrenalina precoce, ainda durante a ressuscitação volêmica, nos pacientes que permanecem hipotensos (PAM < 65 mmHg). Restaure a perfusão orgânica o quanto antes! Salve a célula!
• O choque séptico refratário a catecolaminas pode ser identificado clinicamente por hipotensão (PAM < 65 mmHg) persistente, a despeito da infusão de noradrenalina (> 0,2 a 0,3 micrograma/kg/min), combinado com um adequado manejo de fluidos e débito cardíaco adequado ou elevado. Nesses casos, a associação da vasopressina como segundo vasopressor é recomendada.

Referências bibliográficas:

• Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 44, 925–928 (2018). doi: 10.1007/s00134-018-5085-0
• Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2017;317(8):847–848. doi:1001/jama.2017.0131
• Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45:486552. doi: 1097/CCM.0000000000002255