Durante o Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI 2025), os professores Luciano Azevedo e José Paulo Ladeira, apresentaram uma discussão prática e atual sobre o manejo do acesso vascular no paciente crítico, enfatizando a escolha adequada do dispositivo, o conceito de stewardship vascular e estratégias para redução de complicações.
Introdução
O acesso vascular é indispensável na terapia intensiva para infusão de drogas vasoativas, suporte dialítico e monitorização hemodinâmica.
Por outro lado, cada inserção representa um potencial risco de complicações mecânicas, infecciosas e trombóticas. A decisão deve equilibrar necessidade clínica e risco associado, priorizando sempre o dispositivo menos invasivo e mais seguro.
Como realizar a escolha e o manejo adequado
A escolha e o manejo do acesso vascular no paciente crítico devem começar pela avaliação criteriosa da real necessidade do cateter, priorizando sempre o acesso periférico como primeira opção. O cateter venoso central deve ser reservado para situações específicas, como infusões contínuas de drogas vasoativas, nutrição parenteral ou necessidade de monitorização hemodinâmica avançada. O tempo previsto de uso também deve orientar a decisão: em terapias prolongadas, dispositivos intermediários como midline ou cateter venoso central de inserção periférica (PICC) podem ser alternativas adequadas em pacientes estáveis.
A punção guiada por ultrassonografia deve ser rotina nas punções jugular, subclávia e femoral, pois reduz complicações e aumenta a taxa de sucesso. A manutenção do acesso exige assepsia rigorosa com clorexidina alcoólica a 2%, uso de curativo transparente com gel de CHG e troca do equipo a cada 4 a 7 dias. Por fim, a reavaliação diária da necessidade do cateter é essencial, com retirada sempre que o quadro clínico permitir, reduzindo complicações infecciosas e trombóticas associadas ao uso prolongado.
Limitações e desafios
- Midlines e PICC apresentam maior risco de trombose e disfunção em relação a acessos periféricos curtos.
- Cateteres impregnados com antimicrobianos têm custo elevado e benefício restrito a unidades com altas taxas de infecção.
- A manutenção inadequada, com curativo descolado ou manipulação sem desinfecção, anula o benefício da inserção segura.
Mensagens práticas
- Escolher o acesso menos invasivo possível e reavaliar sua necessidade diariamente.
- Utilizar ultrassonografia em todas as punções sempre que disponível.
- Aplicar o bundle de prevenção: clorexidina 2%, curativo estéril, troca de equipos a cada 4–7 dias e desinfecção do hub antes de cada uso.
- Retirar o cateter venoso central assim que possível.
- Protocolos institucionais e auditoria contínua são fundamentais para reduzir infecções e tromboses associadas a dispositivos vasculares.
- A criação de um time de acesso vascular multiprofissional, com médicos, enfermagem e fisioterapia, melhora a seleção do dispositivo, padroniza a técnica de inserção e manutenção, e reduz complicações relacionadas ao uso do cateter.
Autoria
Yuri Albuquerque
Doutorando em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP) • Residência em Medicina Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) • Residência em Clínica Médica ano complementar (R3) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) • Residência em Clínica Médica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) • Médico intensivista rotina do hospital Samaritano Paulista • Título de Especialista em ECMO pela Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) • Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
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