CBMI 2024: O que há de novo no diagnóstico e tratamento de PAV?

Nesta palestra do CBMI 2024, André Kalil revisou tópicos do guideline americano sobre o diagnóstico e tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), publicado em 2016 e atualizado em 2021, do qual ele é o organizador. 

Vários aspectos do guideline serão mantidos, como diagnóstico (critérios clínicos e gasométricos; coleta de culturas de aspirado traqueal é semelhante ao lavado broncoalveolar; realização de antibiograma; realização de exames de imagem dando preferência a tomografia e ultrassonografia quando possível) e também tratamento (administração de antibióticos de maneira precoce, existência de relação de antibioticoterapia empírica de acordo com antibiogramas dos últimos 6-12 meses de acordo com CCIH). 

Ele salientou que três fatores não serão alterados: 

• A história de administração de antibióticos por via endovenosa nos últimos 3 meses e a permanência > 5 dias no hospital antes do diagnóstico de pneumonia modificam a escolha do tratamento empírico;
• A epidemiologia local é de suma importância para saber a prevalência e susceptibilidade de bactérias que comumente causam PAV, principalmente elaborada periodicamente em cada hospital – o ambiente de cada hospital e o costume de uso de antibióticos costuma ser bem heterogêneo entre hospitais e mesmo em diferentes UTIs do mesmo hospital;
• A gravidade da doença também deve ser avaliada para início e escolha de antibióticos: choque séptico, SARA e terapia de substituição renal prévios à PAV. 

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O que há de novo?

Uma novidade entrará na revisão do guideline: administração contínua de betalactâmicos (piperacilina-tazobactam e meropenem) deve ser preferida em relação à intermitente, de acordo com meta-análise recente publicada no JAMA (2024). 

A duração de tratamento deve ser de uma semana, salvo complicações como empiema e abscesso, inclusive quando o patógeno é multirresistente, incluindo Pseudomonas sp, Acinetobacter sp e Stenotrophomonas sp. Não há motivo baseado em evidências para se prolongar o tratamento para mais de 10-14 dias. 

Novos antibióticos como cefiderocol, cefatazidime-avibactam, ceftolozana-Tazobactam, imipenem-relebactam e meropenem-vaborbactam devem ser incorporados na próxima revisão do guideline, mas ainda há muitas dúvidas de quais seriam as indicações precisas destas medicações. 

O diagnóstico de traqueobronquite associada a VM é frágil, e seu tratamento não altera o prognóstico, e a recomendação de não tratar de rotina será mantida no guideline. 

Como perspectiva, a avaliação do microbioma pulmonar pode ajudar na microbiologia e diagnóstico da PAV. Novos estudos devem surgir nos próximos anos.

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