CBMI 2023: Usar solução balanceada ou não balanceada na sepse em pediatria?

O tema “Solução Balanceada x Não Balanceada” é sempre alvo de bastante discussão e foi também destaque no XXVIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

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A palestrante, Dra. Daniela Carla de Souza (São Paulo/SP), abordou, primeiramente, as diferenças entre estas soluções, resumidas abaixo. 

• Solução não balanceada (solução salina 0,9%): 
• Possui elevada quantidade de Na e Cl: 154 mEq/L de Na e de Cl ; 3,4 g de Na e 5,5 g de Cl. 
• A ressuscitação volêmica nas primeiras seis horas no paciente gravemente enfermo excede as necessidades basais de Na e de Cl. 
• O cloro parece ser o grande “ vilão do momento”: está associado a hipercloremia, insuficiência renal aguda e elevada mortalidade. 
• Solução balanceada (ringer lactato, Plasmalyte®, solução de Hartmann): 
• Possuem baixa concentração de cloro ou, mais especificamente, uma concentração de cloro que é menor do que a concentração de sódio.  
• Ringer lactato: 130 mEq/L de Na e 109 mEq/L de Cl. 
• Plasmalyte®: 140 mEq/L de Na e 98 mEq/L de Cl. 

A Dra. Daniela mostrou diversos estudos sobre o tema, envolvendo a população adulta e pediátrica. Dois estudos foram bastante relevantes: 

1. Revisão sistemática com metanálise publicada em 2022 por Hammond e colaboradores no periódico New England Journal of Medicine: o estudo concluiu que os dados existentes indicam que o efeito estimado do uso de cristaloides balanceados versus solução salina para fluidoterapia em uma população heterogênea de pacientes adultos gravemente enfermos variou de uma redução relativa de 9% a um aumento relativo de 1% no risco de morte em 90 dias. O estudo também mostrou que, no geral, há uma alta probabilidade de que o efeito médio do tratamento com o uso de cristaloides balanceados é reduzir a mortalidade; 
2. “Hyperchloremia is associated with complicated course and mortality in pediatric patients with septic shock”, de Stenson e colaboradores e publicado em 2018 no Pediatric Critical Care Medicine: o estudo mostrou que a hipercloremia está independentemente associada a desfechos ruins entre crianças com choque séptico. 

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CBMI 2023: Usar solução balanceada ou não balanceada na sepse em pediatria?

Mensagem Final

 “Após vinte anos de estudos comparando soluções balanceadas com soluções ricas em cloreto, como um clínico deve proceder quando confrontado com a tarefa diária de ressuscitação volêmica em pacientes criticamente enfermos?”: 

• Embora existam razões teóricas (plausibilidade biológica) para sugerir o uso de soluções balanceadas na ressuscitação volêmica de crianças e adultos com sepse grave/gravemente enfermos, os efeitos benéficos das soluções balanceadas ainda não foram confirmados em ensaios clínicos controlados randomizados;  
• Não há dados suficientes para recomendar o tipo de fluido na ressuscitação volêmica de crianças e adultos que necessitam de grandes quantidades de fluidos; 
• Os resultados do estudo BaSICS, combinados com os resultados de outros ensaios clínicos, não demonstram nenhum risco mensurável à administração de solução salina 0,9% quando usadas em pequenas/moderadas quantidades, em pacientes criticamente enfermos que apresentam risco relativamente baixo de insuficiência renal aguda;  
• Outros aspectos da ressuscitação volêmica, além da composição fluídica, também devem ser avaliados.