CBMI 2023: Recomendações atuais para sedação e analgesia em UTI pediátrica

No segundo dia do XXVIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), realizado em Florianópolis, a sessão temática “Sedação e Analgesia” foi o destaque do dia para a pediatria.  

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CBMI 2023: Recomendações atuais para sedação e analgesia em UTI pediátrica

Midazolam x Delirium 

A primeira palestra foi minha com o tema “Midazolam x Delirium”. De fato, os benzodiazepínicos são medicamentos que atuam no receptor GABA e, assim como medicamentos anticolinérgicos e anti histamínicos, promovem alteração de neurotransmissores com consequente aumento da excitação, sendo uma das inúmeras hipóteses para a fisiopatologia do delirium. Além disso, os benzodiazepínicos, opioides e a síndrome de abstinência iatrogênica podem causar desequilíbrio de neurotransmissores, levando a alteração na produção de melatonina e prejuízos no sono.  

De acordo com a publicação de 2022 da Society of Critical Care Medicine (SCCM) conhecida como PANDEM Guidelines, recomenda-se minimizar a sedação à base de benzodiazepínicos quando possível em pacientes pediátricos criticamente doentes para diminuir a incidência e/ou duração ou gravidade do delirium. Além da SCCM, mencionei as recomendações italianas de Amigoni e colaboradores (2022): recomenda-se trabalhar os fatores de risco modificáveis para delirium, principalmente reduzindo o uso de benzodiazepínicos. 

Propofol

O vice-presidente da AMIB, Dr. Marcelo Barciela Brandão (Campinas/SP), abordou, inicialmente, a temida síndrome de infusão do propofol (SIP): ocorrência de bradicardia aguda resistente ao tratamento e progredindo para assistolia, combinada com aumento de lipídios plasmáticos, hepatomegalia e aumento de gordura hepática, acidose metabólica (BE <-10) e rabdomiólise. Os fatores de risco para a SIP são: doses elevadas ou prolongadas de propofol, catecolaminas elevadas, faixa etária mais jovem, paciente crítico, excesso de lipídios, depleção de carboidratos, uso de corticoides e erro inato do metabolismo. O tratamento inclui a interrupção imediata da infusão de propofol, terapia de suporte e, dependendo do caso, terapia de substituição renal.  

Diante da possibilidade de SIP, o Dr. Marcelo mencionou as recomendações atuais para uso de propofol de acordo com o PANDEM Guidelines:  

• Sugere-se que a sedação contínua com propofol em doses inferiores a 4 mg/kg/h (67 µg/kg/min) e administrada por menos de 48 h pode ser uma alternativa de sedação segura para minimizar o risco de desenvolvimento de SIP; 
• A sedação contínua com propofol de curto prazo (< 48h) pode ser um adjuvante útil durante o período de peri-extubação para facilitar o desmame de outros agentes analgésicos antes da extubação. 

Ao se optar pelo uso contínuo, devemos ter mais cautela em crianças com menos de três anos de idade e aos demais fatores de risco para SIP, além de realizar monitoração laboratorial diária. 

Dexmedetomidina 

A Dra. Helena Müller (Porto Alegre/RS) foi palestrante do tema. A dexmedetomidina possui vantagens na administração, podendo ser utilizada pelas vias intravenosa, intramuscular, intranasal, bucal e subcutânea (a via intranasal é a via extravascular mais descrita em crianças para sedação em procedimentos ou pré-medicação). De acordo com o PANDEM Guidelines:  

• Sugere-se o uso de alfa 2-agonistas como classe sedativa primária em pacientes pediátricos críticos que necessitam de ventilação mecânica; 
• Recomenda-se que a dexmedetomidina seja considerada como agente primário para sedação em pacientes pediátricos em pós-operatório de cirurgia cardíaca com expectativa de extubação precoce; 
• Sugere-se o uso de dexmedetomidina para sedação em pacientes pediátricos criticamente enfermos em pós-operatório de cirurgia cardíaca para diminuir o risco de taquiarritmias. 

Além disso, a Dra. Helena também citou as recomendações italianas de Amigoni e colaboradores (2022): como estratégia de primeira linha, sugere-se otimizar a analgesia com o uso de opiáceos e adotar alfa-agonistas como agentes sedativos, considerando os benzodiazepínicos como segunda linha. 

Rodízio de sedoanalgesia 

O tema foi apresentado pela Dra. Cinara Andreolio (Porto Alegre/RS) que, para ilustrar, citou o estudo espanhol de 2019 de Sanavia e colaboradores sobre rotatividade de medicamentos sedoanalgésicos: os resultados mostraram que a adesão ao protocolo de rotação de medicamentos em crianças gravemente enfermas que necessitam de sedação prolongada pode reduzir o aparecimento da síndrome de abstinência sem aumentar o risco de efeitos adversos. No entanto, a adesão ao protocolo na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) estudada foi de somente 35%. Há poucos dados na literatura, havendo necessidade de uso rotineiro de protocolos de sedoanalgesia, escalas de sedação, analgesia e abstinência. A Dra. Cinara enfatizou a necessidade de minimização da sedação e finalizou a palestra ressaltando que o rodízio de sedoanalgesia é uma estratégia promissora que envolve trabalho árduo para implementação.  

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Medidas não farmacológicas 

Finalizando a sessão, a enfermeira Sabrina dos Santos Pinheiro (Porto Alegre/RS) salientou a importância da adoção de medidas não farmacológicas como estratégia para a redução da sedação em pediatria. Ela comentou, inclusive, sobre a relevância da equipe interdisciplinar e apontou os ruídos na UTIP como uma das maiores causas de agitação em crianças que ela observa na prática.