CBMI 2023: A expansão inicial de fluidos deve ser restritiva ou liberal?

Na sessão temática “Sepse e Choque Séptico”, ocorrida em 23 de novembro no XXVIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a palestra sobre expansão inicial de fluidos restritiva ou liberal  foi apresentada pela Dra. Nilzete Liberato Bresolin, de Florianópolis/SC.  

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A Dra. Nilzete iniciou sua aula mostrando modelo conceitual ROSE publicado por Malbrain, Martin e Ostermann em 2022, que apoia que a reanimação excessiva de fluidos pode levar à degradação do glicocálice e à lesão endotelial e considera fluidos como medicamentos, com indicações, contraindicações e potenciais eventos adversos específicos: 

R	Reanimação que salva vidas, com foco no resgate do paciente e no manejo precoce e adequado de fluidos, por exemplo, 30 mL/kg/h, de acordo com os Surviving Sepsis Campaign Guidelines (SSCG) ou um bolus de fluidos de 4 mL/kg administrado em 5-10 minutos.	Gatilho para iniciar fluidos intravenosos: choque.
O	Fase de otimização, com foco no resgate de órgãos (manutenção) e evitando sobrecarga de fluidos, visando o equilíbrio fluídico.	Gatilho para interromper a administração de fluidos intravenosos: falta de resposta.
S	Fase de estabilização, com foco no suporte dos órgãos (homeostase). O manejo conservador tardio de fluidos é definido como dois balanços hídricos negativos consecutivos na primeira semana após o insulto inicial.	Gatilhos para iniciar a remoção de líquidos: síndrome de acumulação de líquidos e síndrome de aumento global da permeabilidade.
E	Fase de evacuação, com foco na recuperação de órgãos e resolução da sobrecarga de fluidos (em caso de estado sem fluxo) com remoção de fluido direcionada por meta tardia ativa e balanço hídrico negativo.	Gatilho para interromper a remoção de fluidos: hipoperfusão.

Nota: O modelo conceitual ROSE de quatro fases e os efeitos deletérios da síndrome de acumulação de líquidos. 

Fonte: Adaptado de Malbrain, Martin e Ostermann (2022). 

Conforme descrito no artigo e apresentado pela Dra. Nilzete, a sobrecarga hídrica leva a inúmeras consequências nocivas: 

• Edema miocárdico, alteração da contratilidade, disfunção cardíaca; 
• Congestão hepática, redução da função de síntese, colestase; 
• Edema intersticial: síndrome de má absorção e íleo paralítico; 
• Edema cerebral, alteração da função cognitiva, delirium; 
• Edema pulmonar, redução de trocas gasosas, redução da complacência, aumento do trabalho respiratório; 
• Aumento da pressão venosa renal, edema intersticial, aumento da pressão intersticial, redução da taxa de filtração glomerular; 
• Edema tissular, redução da drenagem linfática, alterações microcirculatórias.   

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Mensagens importantes da palestra: 

• A ressuscitação intravenosa é um passo inicial importante no manejo da sepse. No entanto, a dose ideal de fluido ou o momento de iniciar medicamentos vasopressores ainda é desconhecido; 
• Embora a administração de grandes volumes nas primeiras seis horas seja comum, é baseada em evidências de baixa qualidade; 
• A expansão restritiva (menor dose de fluido na fase inicial de ressuscitação e indicação precoce do vasopressor) é uma alternativa promissora, embora sem evidências sólidas.