CBMI 2018: quando usar bicarbonato em terapia intensiva?

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O uso de bicarbonato em pacientes críticos foi o tema da palestra ministrada por Patrícia Machado Veiga de Carvalho, realizada no Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva (CBMI 2018). Este ano, o bicarbonato em terapia intensiva foi alvo de atualizações em um estudo importante. Confira a seguir.

A autora iniciou mostrando a diferença entre acidose metabólica pela ótica do ânion gap (AG). Na acidose com AG normal, há déficit real de bicarbonato e a regeneração deste pode levar dias. Por outro lado, na acidose com AG alargado, há acúmulo de ácidos no sangue, o bicarbonato não está realmente em déficit, pois pode ter sido usado para tamponamento e as reações químicas são rapidamente reversíveis. Em que tipo de acidose devemos usar bicarbonato? Tudo indica que a melhor indicação ocorre quando há déficit real do íon, ou seja, quando o AG está normal.

No paciente em terapia intensiva, costumamos encontrar pacientes com acidose metabólica severa, em contextos de doença de base que levarão tempo para reverterem. Qual seria a melhor conduta? Deixar o paciente acidótico? Reverter a acidose?

A acidemia severa tem consequências importantes no organismo. Podemos listar impactos negativos em diversos sistemas, como respiratório (hiperventilação, fraqueza e fadiga da musculatura, dispneia; neurológico (torpor, coma); cardiovascular (redução do limiar para arritmias, redução da contratilidade miocárdica.
Se a acidemia tem tantos efeitos deletérios, por que devemos ter parcimônia no uso do bicarbonato? A resposta está no fato de que o bicarbonato também tem riscos como: hipernatremia, sobrecarga de volume, hipercapnia, acidose intra-celular, acalose rebote.

Neste contexto, há alguns questionamentos importantes: o uso de bicarbonato poderia compensar os efeitos deletérios da acidose no aparelho cardiovascular? Poderia postergar ou evitar a necessidade de diálise? Várias pesquisas já tentaram responder essas perguntas. Porém, eram estudos que deixavam margem para muitas críticas, como ser desenho crossover e ter número pequeno de pacientes.

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O Surviving Sepsis Campaign 2017 afirmou que “o efeito da administração de bicarbonato de sódio sobre os requisitos hemodinâmicos e necessidade de vasopressores em pH mais baixo, bem como o efeito nos desfechos clínicos em qualquer nível de pH, é desconhecido” e que “nenhum estudo examinou a efeito da administração de bicarbonato sobre os resultados”.

Neste ano, o The Lancet traz o primeiro grande ensaio clínico randomizado comparando o uso de bicarbonato em acidose metabólica (ph <ou = 7,2 / bic < ou = 20) em pacientes críticos com grupo controle.

Os autores concluíram que o uso de bicarbonato: não diminuiu falência orgânica no dia 7 ou mortalidade no dia 28; diminuiu a necessidade de HD na população estudada; diminuiu mortalidade em pacientes com lesão renal aguda / AKIN 2-3. Neste contexto, ainda precisamos de mais estudos, preferencialmente, randomizados e multicêntricos, sejam realizados para investigar se a infusão de bicarbonato pode de fato melhorar os desfechos clínicos.

A palestrante concluiu a apresentação propondo um fluxograma para uso de bicarbonato:

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