Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF): quando e como usar

A Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) vem sendo estudada em diversas populações. Trata-se de técnica respiratória recente que fornece oxigênio a alto fluxo, humidificado e aquecido, via cânula nasal. São vários artigos já publicados, como o FLORALI trial. Durante a pandemia pela Covid-19, seu uso ganhou ainda maior amplitude no cenário da insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.

Em 17 de novembro, foi publicada na Intensive Care Medicine a guideline “The role for high fow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline”.  O artigo traz um sumário de importantes evidências sobre o uso de Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) em adultos.

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Principais indicações

 De forma prática, veja abaixo as principais recomendações relacionadas ao uso da CNAF em adultos.

1. Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica:

Recomenda-se a utilização da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio para pacientes com insuficiência respiratória aguda. (RECOMENDAÇÃO FORTE)

A metanálise “High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis”, publicada em Maio de 2019 na Intensive Care Medicine, produziu a evidência mais robusta até o momento, embasando a recomendação acima.

2. Insuficiência Respiratória Aguda Pós-Extubação:

Sugere-se o uso da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio após extubação para pacientes intubados por mais de 24 horas e que tenham alguma condição de alto risco para reintubação. (RECOMENDAÇÃO CONDICIONAL)

Fatores de alto risco:

Pelo menos 1 fator, dos seguintes: idade > 65 anos, insuficiência cardíaca congestiva, DPOC moderado a grave, APACHE II > 12, IMC > 30, desmame ventilatório difícil, duas ou mais comorbidades ou duração de ventilação mecânica > 7 dias)

OBS: Para os pacientes que normalmente seriam extubados e colocados em ventilação não invasiva por pressão positiva (VNI) por decisão clínica, o painel recomenda que o uso da VNI seja continuado em detrimento à CNAF. 

3. Período peri-intubação:

O painel não faz recomendações acerca do uso da CNAF no período peri-intubação. Para pacientes que já estão recebendo CNAF, sugerimos manter a CNAF durante o processo peri-intubação. (RECOMENDAÇÃO CONDICIONAL).

4. Período pós-operatório

Em pacientes de alto risco e/ou obesos, submetidos à cirurgia cardíaca ou torácica, o painel sugere o uso da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio para prevenir falência respiratória no período pós-operatório imediato. (RECOMENDAÇÃO CONDICIONAL).

O painel sugere contra o uso profilático da CNAF para prevenção de falência respiratória em outros perfis de pacientes no período pós-operatório (RECOMENDAÇÃO CONDICIONAL).

Guia prático para utilização

• Requisitos básicos para uso: pronta disponibilidade na unidade para uso imediato, equipe treinada na técnica. Em caso de Covid-19, deve-se providenciar a utilização adequada de EPIs para aerossolização;
• A cânula deve ter tamanho adequado para as narinas. O paciente deve ser orientado a tentar manter a boca fechada a maior parte do tempo;
• Passo a passo para utilização da CNAF:
  • iniciar com fluxo de 40 L/min. Titular ao maior valor tolerado para manter FR < 25 ipm, considerando também conforto e alívio da dispneia;
  • titular FiO2 (iniciar com 60%) para SpO2 entre 94 e 96%;
  • avaliar resposta em 30 a 60 min. Em caso de melhora (vide parâmetros de melhora acima), reduzir gradativamente FiO2. Se melhora após 24 horas da terapia, desmame o fluxo, reduzindo 5 L/min a cada 6 horas;
  • descontinuar a terapia se fluxo < 15 L/min. Modificar para cateter nasal conforme SpO2 (entre 94 e 96%).

OBS: Se você optou pela ventilação não invasiva ou CNAF e não é possível reunir TODAS AS CONDIÇÕES ACIMA LISTADAS, respectivamente para cada item, associada à ausência de equipe treinada nos dispositivos de VNI ou CNAF, EVITE o uso desses dispositivos. Nesses casos, INTUBE o paciente.

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Estratégia de reavaliação clínica seriada

Importante ter em mente que, toda vez que optarmos pelas estratégias não invasivas, a reavaliação clínica seriada é regra, além da necessidade da equipe estar habituada ao dispositivo. Assim, ao iniciarmos uma estratégia não invasiva, deve ser feita uma avaliação inicial imediata (primeiros 30 a 60 min). Se o paciente apresentou sucesso na primeira avaliação, uma reavaliação clínica sequencial com base no ROX pode ser utilizada nas próximas horas. Veja a sugestão abaixo:

1. Avaliação inicial imediata: 

• Avaliar a resposta do paciente em 30 a 60 min do início do suporte ventilatório;
• Critérios para intubação endotraqueal (falência de terapia):

Dispneia progressiva ou sem melhora; ausência de melhora da oxigenação e/ou SpO2 < 90% por mais de 5 minutos; ausência de melhora nos sinais de fadiga respiratória; secreções traqueais abundantes; acidose respiratória com pH < 7,3 a despeito do uso da máscara facial para VNI e intolerância à utilização do dispositivo.

2. Reavaliação clínica sequencial: 

• Para os pacientes que tiveram boa resposta à avaliação inicial imediata (melhora da frequência respiratória, alívio da dispneia e melhora da oxigenação);
• Realizar no mínimo 3 avaliações do ROX Index nas primeiras 12 horas, conforme fluxograma abaixo;
• O ROX Index pode ser calculado a qualquer momento se mudança clínica importante.

 

IOT: intubação orotraqueal
ΔROX: Maior ROX – Menor ROX (avaliado em um intervalo de mensurações de 30 min).
Adaptado de: Ricard JD, Roca O, Lemiale V, et al. Use of nasal high flow oxygen during acute respiratory failure. Intensive Care Med 46, 2238–2247 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06228-7

Mensagens Práticas

• A utilização do suporte ventilatório não invasivo como primeira estratégia é uma opção interessante no manejo da insuficiência respiratória aguda hipoxêmica;
• Se optar pela estratégia não invasiva, a reavaliação clínica seriada é regra;
• A utilização do índice ROX em uma estratégia de reavaliações seriadas confere um parâmetro objetivo para predizer a necessidade de intubação endotraqueal;
• Importante engajar toda a equipe multiprofissional no protocolo.

Referências bibliográficas:

• Rochwerg B, et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019 May;45(5):563-572. doi: 10.1007/s00134-019-05590-5.
• Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06312-y
• Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-1376. doi:10.1164/rccm.201803-0589OC
• Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Orientações sobre o uso racional do gás oxigênio em pacientes graves com suspeita de infecção por SARS-CoV-2. Disponível em: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2021/janeiro/27/ORIENTACOES_SOBRE_O_USO_RACIONAL_DO_GAS_OXIGENIO_EM_PACIENTES_GRAVES_COM_SUSPEITA_DE_INFECCAO_POR_SARS-COV-2VJS.pdf