Aporte de proteínas para pacientes graves: a dica é não exagerar

O paciente grave na UTI costuma ter infecções graves, doenças inflamatórias, trauma ou outras doenças que são catabólicas. Estes mesmos doentes permanecem prolongadamente na UTI até se recuperar, e existe um racional de tentar frear a desnutrição que fatalmente ocorre para suprir o organismo de glicose, lipídeos e aminoácidos, para resistir à agressão inicial. Consequentemente, os pacientes perdem peso, principalmente músculos, pela inflamação e pela imobilidade no leito. 

Durante décadas nosso intuito foi de alimentar os pacientes o mais precocemente possível, desde que haja estabilidade hemodinâmica e o quadro de base esteja controlado, principalmente com correção de acidose metabólica. Teoricamente, o fornecimento de nutrientes pode ser focado em energia através de carboidratos e síntese proteica com aminoácidos. As diretrizes mais conhecidas sempre recomendaram uma taxa de proteínas maior que a normal nos pacientes graves: 1,5 g/kg/dia (enquanto é em torno de 1 g/kg/dia normalmente). Chega até recomendação de 1,8 a 2 g/kg/dia em pacientes queimados! 

O único problema é que os estudos controlados só foram realizados mais recentemente, e como vários outros assuntos na Medicina em geral, o racional é fisiológico, mas a realidade do tratamento pode ser antagônica à fisiologia… 

Saiba mais: Desnutrição em pacientes internados aumenta risco de mortalidade

Objetivos e Metodologia: 

A metodologia do estudo foi uma revisão sistemática com os termos de oferta de proteínas, pacientes graves (em uso de ventilação mecânica ou com chance de morte acima de 5% na entrada da UTI), separando oferta aumentada da normal de proteínas (em média 1,5 versus 0,9 g/kg/dia), ao mesmo tempo de oferta calórica semelhante entre os grupos (em torno de 17 kcal/kg/dia). 

O objetivo principal foi verificar a mortalidade: os diversos estudos tiveram mortalidade em 28-30 dias, hospitalar ou na UTI; a prioridade era decrescente nesta ordem. Desfechos secundários como infecção hospitalar, tempo de VM e qualidade de vida também foram levantados. 

A análise foi com base nas probabilidades de benefício ou malefício, sempre hipotéticas, já que não há diferença significativa de mortalidade. Portanto, com suposições de 0, 1%, 2,5%, 5% e 10% de diferença em desfechos, foram calculadas porcentagem de benefício ou malefício para cada desfecho. O estudo usou dessa artimanha estatística para sugerir possíveis efeitos, que são heterogêneos entre os estudos (populações diferentes, tipos de UTIs diferentes, etc).   

Resultados: 

Depois de triar mais de 400 estudos, selecionou-se 22, com 4164 pacientes. Veja na Tabela abaixo os principais resultados: 

Desfecho	N estudos	Chance de benefício*	Chance de malefício*	Comentário
Mortalidade	20	43,6%	56,4%	Há maior chance de malefício; mesmo no cenário de potencial benefício, haveria apenas 10% de benefício relativo
Infecção hospitalar	7	36,3%	63,7%	A maior chance é de malefício, mesmo com qualquer projeção de risco relativo
Tempo de VM	12	70,1%	29,9%	Embora haja maior chance de benefício, ele é marginal entre 0,3% e 1%, e este efeito clínico é irrelevante
Qualidade de vida	3	11,5%	88,5%	A probabilidade de malefício neste desfecho é grande e pode ser clinicamente relevante

– * Chance = risco relativo menor ou maior que 1,00; VM – ventilação mecânica 

O estudo de Bels et al, “The effect of high versus standard protein provision on functional recovery in critical illness (PRECISe), a double-blinded, multicentre, parallel-group, randomised, controlled trial”, publicado no Lancet em 2024, parece ter sido o ponto de inflexão neste assunto, já que o tamanho amostral teve mais de 900 pacientes e mostrou redução de qualidade de vida e maior taxa de efeitos adversos gastrointestinais. Este resultado teve bastante peso na revisão sistemática realizada.  

Mensagens para o dia-a-dia: 

• Embora haja catabolismo significativo na fase mais aguda da doença crítica, a tentativa de aporte proteico elevado não apresentou benefício; 

• O efeito de dietas hiperproteicas ou com suplementação de proteínas a parte não alterou significativamente a mortalidade nem taxa de infecções e tempo de ventilação mecânica, embora possa causar malefício na qualidade de vida após  meses; 

• Recomenda-se, portanto, dietas normocalóricas e normoproteicas, com cuidado para não exagerar na fase mais precoce da doença crítica: “menos é mais.”