Acurácia do diagnóstico de infecção em pacientes internados a partir da emergência

Infecções são causas comuns de internação hospitalar e também em UTI. A maior parte de pacientes infectados são atendidos no setor de emergência e estratificados na gravidade, para saber se há sepse e se precisam internar em enfermarias ou UTIs. Porém, é relativamente comum que o diagnóstico inicial de infecção seja transformado em outro diagnóstico após internação, e boa parte destes “erros” de avaliação sejam provocados por desconhecimento técnico, ou associação de história e sinais/sintomas atuais, ou mesmo maior carga ou volume de atendimentos nos setores de emergência dos hospitais. Enganos e falta de assertividade no diagnóstico de infecções podem aumentar o número de internações de maneira desnecessária, assim como o uso inapropriado de antibióticos numa era de resistência antimicrobiana. 

Objetivos e Metodologia

Foi um estudo prospectivo, com foco em diagnóstico, realizado nas emergências de três grandes hospitais dinamarqueses, com estudantes auditando atendimentos de pacientes internados com suspeita de infecção. Dois outros pesquisadores médicos (1 infectologista e 1 emergencista experiente) analisaram todos os 966 pacientes com diagnóstico inicial de infecção, em população de 2.197 pacientes elegíveis: se eles não concordassem com o diagnóstico de infecção havia um contato para debater o caso até haver novo consenso sobre o diagnóstico positivo ou alternativo. Como o estudo foi realizado entre março de 2021 e fevereiro de 2022, excluiu-se casos de covid-19 (embora tenham sido apenas 12 pacientes). Os dados coletados incluíram história de sinais e sintomas, doenças prévias, tempo de sintomas, atividades diárias básicas e exames laboratoriais simples (hemograma e bioquímica). O objetivo principal foi saber se o diagnóstico de infecção referido estava correto quando revisado por dois experts. Secundariamente, os autores quiseram saber os fatores associados a infecções e também a trajetória destes pacientes quando internados. 

Imagem de DC Studio/Freepik

Resultados: diagnóstico de infecção em pacientes internados a partir da emergência

Infecção estava presente em 81% dos pacientes analisados — o que significa uma taxa de 4 em cada 5 casos. Pneumonia (34%), infecção urinária com sintomas sistêmicos (21%) e celulite (10%) foram as infecções mais comuns. A melhor sensibilidade foi para o diagnóstico de pneumonia (86%) e a menor para infecção urinária (74%); mas a especificidade teve comportamento contrário — melhor para infecção urinária (89%) e pior para pneumonia (80%). Mas de modo geral, pneumonia teve ótima acurácia (relação entre sensibilidade e especificidade). 

Outro aspecto interessante foi saber as causas de atendimentos não-infecciosos: mais de um terço foram sinais e sintomas não definitivos de alguma doença (ex. CIDs do código R); seguidos de doenças respiratórias (16%), musculoesqueléticas (11%), circulatórias (9%) e digestivas (7%). 

Os fatores estudados mais associados ao diagnóstico de infecção foram febre acima de 38 °C, taquicardia, queda da saturação de oxigênio, além de resultados laboratoriais como leucopenia ou leucocitose e aumento de proteína C reativa. De história prévia, apenas pneumonia prévia foi associada a nova pneumonia, o resto de comorbidades não se associou ao diagnóstico de infecções. E mais ainda, sintomas respiratórios ou urinários também não foram úteis para discernir pneumonia ou infecção urinária de patologias pulmonares ou do trato urinário, respectivamente. Cabe ressaltar que nenhum dos sinais ou sintomas ou exames foram capazes de predizer infecção isoladamente — proteína C reativa estava normal em 13% dos pacientes infectados, por exemplo. 

Um aspecto sutil que se associou às infecções foi o tempo de sintomas menor que 3 dias — ou seja, quanto mais agudo, maior a chance de ser uma infecção. 

Nada relacionado à trajetória de pacientes infectados foi marcante, quando comparada com pacientes em infecção, com exceção do tempo de hospitalização de 3 dias (com infecção) versus 1 dia (sem infecção). Este fato deve refletir as internações de pacientes com sinais ou sintomas suspeitos, que são internados por pouco tempo para afirmar ou afastar o diagnóstico de infecção. Outros desfechos secundários, como admissão em UTI e mortalidade hospitalar, foram semelhantes nos pacientes com ou sem infecções. 

Existem duas limitações neste estudo. Primeiramente os casos estudados foram selecionados apenas em dias úteis e no período diurno (por conta da viabilidade de horário da equipe de estudo). Segundo, podem ter havido internações de pacientes sem diagnóstico de infecção, mas com outros diagnósticos, que posteriormente se confirmou ser por causas infecciosas. Vale lembrar que pacientes imunossuprimidos ou com alteração da consciência foram excluídos do estudo, o que limita a aplicação destes conceitos nestas populações. 

Mensagens para o dia a dia 

Um em cada cinco pacientes internados com suspeita de infecção têm diagnóstico errado; boa parte destes pacientes têm CID de sinais e sintomas ao invés de doenças confirmadas; 

O diagnóstico de pneumonia tem melhor sensibilidade (a suspeita positiva é real), enquanto infecção urinária apresenta maior especificidade (quando a suspeita é baixa, afasta-se o diagnóstico com maior certeza); 

Febre, alterações de leucograma, proteína C reativa, taquicardia e dessaturação, além de tempo de sintomas < 3 dias, se associam com maior chance de diagnóstico de infecção; porém nenhum destes fatores isolados foram patognomônicos.