Os fatores que influenciam a resposta às vacinas

Desde o início da corrida para o controle e disseminação mundial do coronavírus SARS-CoV-2, associado à pandêmica síndrome de Covid-19, diversas estratégias têm sido sugeridas. Porém, a mais efetiva e recentemente em distribuição e avaliação corresponde a imunização ativa através da vacinação com fragmentos de material genético viral diretamente ou via vetores, vacina proteica, vírus inativado, recombinantes ou outras estratégias. Com a ampla divulgação e estimulação à adesão ao programa de vacinação em diversos países, surgem alguns questionamentos como “Quais fatores efetivamente influenciam a resposta à imunização por vacinas?” 

Uma excelente revisão publicada em Zimmermann e Curtis em 2019, antes mesmo do surgimento da pandemia atual, destrincha os detalhes já publicados em literatura científica sobre essa discussão. E trazemos aqui os pontos mais importantes, não relacionados à formulação vacinal, para a melhor compreensão e no intuito de evitarmos prejuízo na resposta imune após a administração das vacinas. 

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Os fatores que influenciam o processo de imunização se distribuem em fatores intrínsecos do hospedeiro, fatores perinatais, fatores extrínsecos, fatores comportamentais, fatores nutricionais, fatores ambientais, fatores vacinais e fatores relacionados à administração das vacinas. Resumimos aqui as principais considerações sobre esse assunto: 

Fatores intrínsecos do hospedeiro

• Idade – Extremos de idade apresentam menor efetividade na resposta imune à imunização, especialmente a antígenos polissacarídeos, para os quais são necessárias doses de reforço. Os neonatos apresentam baixa produção de anticorpos próprios e aqueles anticorpos maternos adquiridos interferem negativamente com a resposta vacinal, mesmo até 24 meses, nesses casos existe um timing ideal e esquema específico para potencializar a resposta efetiva para cada tipo vacinal de acordo com a idade da criança. Em indivíduos > 65 anos, verifica-se menor produção de Il-10 e um declínio na resposta via células T CD8. 
• Sexo – Os estudos são controversos, alguns sugerem que o sexo feminino apresenta maior taxa de resposta humoral para determinadas vacinas como antidengue, hepatite A, hepatite B, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), raiva e outras, enquanto o sexo masculino apresenta respostas superiores para vacinas como antidifteria, tétano e outras. Porém, não há consenso sobre essas diferenças. 
• Genética – Grupos étnicos distintos apresentam resposta diferencial à vacinação, mediante o polimorfismo de HLA/MHC apresentado. Entre gêmeos a concordância pode variar de 30 a 90% para às respostas humoral e celular. Os tipos sanguíneos também apresentam variações nas respostas vacinais. 
• Comorbidades – Diabetes mellitus, doença celíaca, insuficiência renal crônica sob hemodiálise e hepatopatia crônica apresentam caracteristicamente menor resposta vacinal efetiva. 

Fatores perinatais do hospedeiro

• Idade gestacional – As crianças prematuras apresentam menor potencialidade no reconhecimento de antígenos vacinais, e consequentemente menor produção humoral e celular. 
• Peso ao nascimento – O menor peso ao nascer está associado à redução da intensidade da resposta humoral após imunização com diversos tipos vacinais. 
• Aleitamento materno – Há maior estimulação da resposta humoral efetiva às imunização ativa em crianças submetidas ao aleitamento materno quando em comparação com aquelas alimentadas precocemente com fórmulas alimentares. 
• Infecções maternas durante a gravidez – Resposta variável dependendo do tipo e número de infecções maternas, porém alguns estudos indicam prejuízos nas respostas às vacinas Hib, difteria e tétano mediante múltiplas infecções da gestante. 

Fatores extrínsecos

• Infecções bacterianas ou virais – A maioria dos estudos não sugere influência da resposta humoral à imunização mediante quadros de diarreia, febre ou infecções respiratórias em crianças. Por outro lado, fenômenos opostos foram observados após infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus, hepatite B, C e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) com alta carga viral e prejuízo linfocitário. 
• Infecções parasitárias – Quadros infecciosos por malária infantil sintomática têm demonstrado resposta humoral e produção de citocinas inferiores na vacinação anti-Hib, sarampo, tétano e outras. Efeitos semelhantes foram observados na infecção por Onchocerca volvulus e Ascaris lumbricoides e a vacinação contra o tétano. Por outro lado, a infecção congênita por Trypanosoma cruzi apresentou resposta por IFN- potencializada na vacinação antidifteria, Hepatite B e tétano. 
• Antibióticos, probióticos e prebióticos – Há carência de estudos em humanos que investigam o efeito do uso de antibióticos sobre a resposta vacinal. Estudos experimentais em camundongos sugerem que o uso de claritromicina ou doxiciclina leva à menor produção de anticorpos após vacinação contra Hepatite B, tétano ou vacina pneumocócica. Por outro lado, o uso de ampicilina esteve associado com maiores taxas de produção de anticorpos em resposta a vacinação com a Salmonella Typhi atenuada. Quanto ao uso de probióticos, os estudos também sugerem potencialização da resposta imune. Porém, em estudos com mistura de probióticos e prebióticos, não foram verificados efeitos significativos na resposta humoral ou celular. 
• Microbiota – Associação comprovada até o momento da predominância de Firmicutes e actinobacteria com a maior produção de anticorpos, em contraste com a ocorrência de proteobacterias ou Bacteriodetes. 

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Fatores comportamentais

• Tabagismo – Efeitos negativos sobre a resposta humoral à vacinação anti-Hepatite B, mas não em todos os estudos. Ainda controverso.
• Consumo de álcool – Não há influência na resposta frente a imunização contra Hepatite A ou B, mas há menor produção humoral na vacinação para pneumococos. 
• Atividade física – Há potencialização comprovada da resposta imune entre indivíduos com atividade física moderada a intensa regularmente, mas pode variar dependendo da vacina administrada. 
• Estresse psicológico agudo ou crônico – A estabilidade emocional e o estado de felicidade, de forma aguda ou crônica, parecem favorecer a imunidade efetora, em contraste com o estresse mental antes da vacinação. 
• Sono – Observa-se prejuízo na resposta imune à vacinação em indivíduos com pior qualidade do sono e curto período de tempo. Os mesmos efeitos são observados em pacientes com apneia do sono. 

Fatores nutricionais

• Índice de massa corporal – Há uma relação inversamente proporcional na efetividade da resposta humoral e o índice de massa corporal. 
• Status nutricional – Os quadros de desnutrição não são favoráveis à produção de anticorpos a diversas vacinas como anti-hepatite B, sarampo, poliomielite, BCG e outras. 
• Micronutrientes (vitaminas A, D, E e zinco) – As hipovitaminoses e carência de zinco parecem influenciar negativamente a eficácia vacinal, apesar de alguns estudos com resultados conflitantes. 

Fatores ambientais:

• Ambiente rural – Crianças vivendo em áreas rurais apresentam maior taxa de produção de anticorpos à vacinação contra tétano e a vacina experimental antimalária, em comparação àquelas de vida urbana. 
• Localização geográfica – Resposta variável de acordo com o tipo de vacina e idade do paciente. 
• Sazonalidade – Não há associação entre o mês de administração da vacina e a resposta imune para a maioria dos componentes vacinais. Resultados de associação ainda não consistentes. 
• Número de pessoas convivendo na residência – O maior número de pessoas na residência parece estar associado com taxas superiores de anticorpos anti- Hib. Mas raros são os estudos que avaliaram essa associação.

Os detalhes específicos dos parâmetros citados e outros mais quanto a possível influência sobre determinados esquemas vacinais podem ser visto no estudo de Zimmermann e Curtis (2019), assim como nas publicações de Enani et al. (2018), Flanagan et al. (2017), Jamieson (2015) e Rugieri et al. (2016). 

É importante compreender que diversos fatores podem prejudicar a resposta imune aos antígenos avaliados como imunogênicos, não depende unicamente do tipo vacinal. 

Referências bibliográficas:

• Enani S, Przemska-Kosicka A, Childs CE, Maidens C, Dong H, Conterno L, Tuohy K, Todd S, Gosney M, Yaqoob P. Impact of ageing and a synbiotic on the immune response to seasonal influenza vaccination; a randomised controlled trial. Clin Nutr. 2018 Apr;37(2):443-451. doi: 10.1016/j.clnu.2017.01.011
• Flanagan KL, Fink AL, Plebanski M, Klein SL. Sex and Gender Differences in the Outcomes of Vaccination over the Life Course. Annu Rev Cell Dev Biol. 2017 Oct 6;33:577-599. doi: 10.1146/annurev-cellbio-100616-060718
• Jamieson AM. Influence of the microbiome on response to vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(9):2329-31. 
• Ruggieri A, Anticoli S, D’Ambrosio A, Giordani L, Viora M. The influence of sex and gender on immunity, infection and vaccination. Ann Ist Super Sanita. 2016 Apr-Jun;52(2):198-204. doi: 10.4415/ANN_16_02_11
• Zimmermann P, Curtis N. Factors That Influence the Immune Response to Vaccination. Clin Microbiol Rev. 2019 Mar 13;32(2):e00084-18. doi: 10.1128/CMR.00084-18