Como abordar o edema na atenção primária à saúde?

Na atenção primária à saúde (APS) recebemos os pacientes em diferentes estágios do processo saúde-doença:

1. Antes de adoecer.
2. No início de uma doença quando os sintomas ainda são indiferenciados e inespecíficos.
3. No “auge” da doença, com os sinais e sintomas clássicos manifestos.
4. Pós-complicações de determinada situação, cabendo a nós promover reabilitação quando possível e qualidade de vida em todos os casos.

Vamos abordar o tema edema. Para isso, vamos recapitular sua fisiopatologia, principais causas e diagnósticos diferenciais, a fim de nos orientar na primeira abordagem de um paciente que se encontre com edema.

Edema é um acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial. A constituição desse líquido e o que o fez ficar acumulado no interstício é o que vai nos auxiliar na abordagem do paciente, pensando nas possíveis causas e, portanto, em seus tratamentos.

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Entendendo a fisiopatologia do edema

Para isso, precisamos lembrar de cinco conceitos básicos:

1. Pressão hidrostática: é a força exercida pelo sangue contra a parede do vaso — “empurrando” o líquido para fora do vaso.
2. Pressão oncótica: é a força exercida pelas proteínas plasmáticas (albumina é a maior responsável), que são impermeáveis à parede do vaso — “puxando” líquido para dentro do vaso.
3. Vasos sanguíneos: são a base do nosso sistema circulatório, responsáveis pelo transporte sanguíneo e pelas trocas. A pressão hidrostática é maior na porção arteriolar do que na porção venular. Por sua vez, a pressão oncótica é basicamente constante, já que a composição de proteínas plasmáticas é igual nas duas porções.
4. Interstício: espaço entre células e vasos que recebe os excessos de líquidos provenientes da resultante de forças hidrostáticas e oncóticas arteriolares e venulares. Conhecido como “terceiro espaço”.
5. Vasos linfáticos: responsáveis por drenar o líquido excedente do interstício.

Entendendo esses conceitos, podemos pensar nas alterações fisiopatológicas possíveis que levam nosso organismo a gerar o edema e presumir suas etiologias.

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Alterações possíveis

1. Aumento do extravasamento de líquido pelo vaso sanguíneo por elevação da pressão hidrostática: pode acontecer se o paciente está hipervolêmico (insuficiência cardíaca, insuficiência renal) ou se existe algum tipo de obstrução na circulação venosa (insuficiência venosa, cirrose hepática).
2. Aumento do extravasamento de líquido pelo vaso sanguíneo por alteração da permeabilidade capilar: diversas situações podem alterar a permeabilidade capilar gerando edema, por exemplo: trauma, infecção, queimadura, reação alérgica. Dica: nesses casos o edema será localizado.
3. Redução do retorno de líquido para o vaso por redução da pressão oncótica capilar: o que pode reduzir a pressão oncótica é a perda proteica ou redução de sua produção, podendo estar presente na desnutrição, insuficiência hepática, síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas.
4. Redução da captação de líquido do interstício por alteração no sistema linfático: o exemplo clássico é a filariose (elefantíase). Mas pode acontecer como sequela pós-cirúrgica, compressão tumoral, doenças congênitas, entre outras.

Sabendo de onde pode vir o edema e quais são suas principais causas, podemos ir para a abordagem prática de um paciente que chega com a queixa de edema.

O que devemos avaliar primeiro?

1. Qual a localização do edema? É bem localizado ou está generalizado, sugerindo anasarca (nos fazendo pensar em doenças sistêmicas)?
2. É agudo ou crônico? Esmiuçar a evolução do edema. Alguns casos são urgência, exemplo: edema agudo de membro inferior unilateral doloroso, devemos excluir trombose venosa profunda.
3. É pulmonar ou periférico? Pesquisar ativamente sinais de edema pulmonar e outros derrames cavitários (pleural, pericárdico, peritoneal e articular).

Depois da avaliação, podemos chegar a hipóteses diagnosticas mais acuradas. Assim, podemos guiar nossos exames complementares e testes terapêuticos de forma mais segura, evitando intervenções desnecessárias e potencialmente maléficas ao paciente.

Quanto ao tratamento, certamente dependerá da causa e da evolução. Traumas, alergias, infecções e edema linfático pós-cirúrgico requerem tratamento específico, como imobilização ou cirurgia; antialérgicos e investigação; drenagens linfáticas. Outros como insuficiência cardíaca e insuficiência renal exigirão otimização da patologia de base e controle sintomático rigoroso. Nos casos de hipervolemia, os diuréticos, principalmente os de alça, tem um papel de destaque devido a sua capacidade de reduzir volume intravascular (cuidar com baixo débito).

Caso clínico: mulher com edema labial e periorbital

Enfim…

O edema é uma queixa comum na APS. Entender sua fisiopatologia é necessário para realizar um raciocínio clínico e melhorar a avaliação diagnóstica. Nem sempre precisamos de muitos exames complementares, as respostas podem estar na anamnese e no exame físico. Devemos nos atentar para a duração, localização e evolução do edema. Os diuréticos são drogas importantes no tratamento e alívio dos sintomas, porém, não funcionam para todo tipo de edema, por isso, é mandatório seguir com hipóteses diagnosticas bem estruturadas.

E você, tem dificuldade na abordagem do edema na atenção primária? Já atendeu algum caso de difícil manejo? Ficou com alguma dúvida?

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Referências bibliográficas:

• Kasper DL, et al. Manual de Medicina de Harrison. McGraw Hill Brasil, 2017, capítulo 36.
• Guyton AC, Hall JE, Guyton AC. Tratado de fisiologia médica. Elsevier Brasil, 2006.