Cefaleia em trovoada: Uma emergência que precisamos saber manejar 

A cefaleia em trovoada é uma das emergências neurológicas mais desafiadoras da prática clínica. Trata-se de uma dor súbita, de início abrupto e intensidade máxima em segundos ou minutos — uma verdadeira “explosão” cefálica — que pode indicar condições potencialmente fatais, como a hemorragia subaracnóidea (HSA). 

Um artigo publicado na BMJ (2025) reuniu as principais orientações práticas sobre o diagnóstico e investigação da cefaleia em trovoada, destacando como o reconhecimento precoce e a abordagem sistemática são determinantes para o prognóstico do paciente . 

Principais mensagens do artigo sobre cefaleia em trovoada

A revisão reforça que a cefaleia em trovoada exige uma avaliação imediata e estruturada, pois atrasos no diagnóstico estão associados a piores desfechos clínicos. O artigo apresenta uma síntese prática das principais causas e do passo a passo da investigação.  

1. Diagnósticos que não podem ser perdidos 

As causas potencialmente graves incluem: 

• Hemorragia subaracnóidea (HSA) — principal diagnóstico a ser descartado; 
• Hemorragia intracraniana (HIC); 
• Dissecção arterial (carótida, vertebral ou basilar); 
• Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR); 
• Trombose venosa cerebral (TVC); 
• Meningite e encefalite; 
• Glaucoma agudo de ângulo fechado e apoplexia hipofisária . 

O diagnóstico de cefaleia em trovoada primária deve ser considerado apenas após a exclusão rigorosa de todas as causas secundárias.  

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Hemorragia subaracnóidea: o diagnóstico mais crítico 

A HSA continua sendo a principal preocupação inicial. O artigo destaca que 40% a 50% dos pacientes com HSA estão alertas e têm apenas cefaleia intensa, sem sinais neurológicos focais. Isso explica por que cerca de um em cada quatro casos é inicialmente subdiagnosticado. 

A mortalidade global é de 34% a 38%, e apenas metade dos sobreviventes recupera independência funcional após 12 meses .  

Ferramentas diagnósticas recomendadas 

1. Tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste 

• Deve ser realizada nas primeiras seis horas após o início da cefaleia; 
• Sensibilidade próxima de 100% nesse período; 
• Após seis horas, caso o exame seja normal, deve-se realizar punção lombar (PL) ou angiotomografia computadorizada (ATC) . 

2. Punção lombar (PL) 

• Indicada quando a TC é negativa, mas a suspeita de HSA persiste; 
• O líquor é diagnóstico se houver xantocromia ou persistência de hemácias nas últimas amostras; 
• A acurácia é maior se o exame for realizado até sete dias após o início da cefaleia. 

3. Angiotomografia computadorizada (ATC) 

• Útil para confirmar aneurismas e outras causas vasculares; 
• Pode substituir a PL em situações específicas, como: contraindicação ao procedimento, recusa do paciente, ou suspeita de outras etiologias vasculares (dissecção, SVCR, TVC).

AAP 2025 – Atualizações em cefaleia na infância

Regra de Ottawa para HSA 

O artigo reforça a importância da Regra de Ottawa para HSA, uma ferramenta clínica com sensibilidade de 100%, destinada a identificar pacientes com baixo risco de hemorragia subaracnóidea e evitar exames desnecessários. 

Os critérios que indicam necessidade de investigação incluem: 

• Idade ≥ 40 anos; 
• Início durante esforço; 
• Perda de consciência; 
• Rigidez de nuca ou dor cervical; 
• Limitação da flexão cervical no exame 
• Cefaleia tipo Trovoada (Pico em < 1 min) 

Ou seja basta 1 dos critérios acima para investigar o paciente.  

Outras causas importantes 

Além da HSA, o artigo destaca outras condições que podem se apresentar com cefaleia em trovoada: 

• Dissecção arterial: dor localizada no pescoço ou face, podendo preceder acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI); 
• SVCR: cefaleia recorrente, mais frequente em mulheres e no período pós-parto; 
• Meningite: cefaleia associada a febre e rigidez de nuca, devendo ser tratada imediatamente, sem atrasos para exames de imagem; 
• Glaucoma agudo de ângulo fechado: dor ocular intensa, visão borrada e pupila média fixa.

Por que este artigo é importante?

A cefaleia em trovoada é uma emergência neurológica. Cada hora de atraso pode significar maior risco de morte ou incapacidade permanente. 

O estudo da BMJ (2025) mostra que uma estratégia sequencial — TC sem contraste nas primeiras seis horas, seguida de PL ou ATC conforme a evolução — é a forma mais segura e eficaz de conduzir o caso. 

Além disso, o artigo propõe integrar protocolos clínicos, neurologia, neuroimagem e educação médica continuada para reduzir erros diagnósticos e melhorar o cuidado de pacientes com cefaleia súbita e intensa.  

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Conclusão 

A cefaleia em trovoada não é apenas uma dor de cabeça intensa — é um sinal de alerta. O reconhecimento precoce, a aplicação da Regra de Ottawa, a realização de TC de crânio sem contraste nas primeiras horas e a investigação complementar adequada são medidas fundamentais para reduzir mortalidade e sequelas. 

A mensagem é clara: toda cefaleia súbita e devastadora deve ser tratada como uma emergência neurológica até prova em contrário.