Terapia com rituximabe durante a pandemia de Covid-19

Hoje trago uma publicação um pouco diferente das habituais. Trata-se de um artigo de comentário publicado no Lancet Rheumatology (fator de impacto: 8,136). O motivo de eu ter selecionado esse comentário é que ele traz uma opinião importante a respeito do uso do rituximabe, um medicamento anti-CD20, frequentemente utilizado no tratamento de diferentes doenças reumatológicas autoimunes. Estudos publicados ao longo da pandemia demonstraram que pacientes em uso de rituximabe tiveram um OR de 1,7 a 5,5 de piores desfechos (internação e morte) relacionados à infecção pelo SARS-CoV-2 (causador da Covid-19).

Além disso, diversos estudos demonstraram que pacientes em uso do rituximabe apresentam uma menor resposta imune humoral após vacinação completa contra a Covid-19. Inclusive, os autores desse artigo relatam uma série de casos de pacientes totalmente vacinados que estavam em uso de rituximabe e que apresentaram desfechos ruins relacionados à infecção.

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Análise recente

O principal foco desse editorial é com relação a um estudo publicado recentemente no Lancet Rheumatology a respeito do desenvolvimento de imunidade humoral e celular após 2 e 3 doses de vacina, em pacientes utilizando rituximabe. Foram incluídos 87 pacientes com artrite reumatoide em uso de rituximabe e 1.114 controles saudáveis. Os DMARDs sintéticos convencionais foram interrompidos 1 semana antes e 2 semanas após a dose da vacina. Apenas pacientes com resposta fraca ou ausente após a segunda dose receberam uma terceira dose (n=49). Controles saudáveis não receberam a terceira dose. Análise celular de linfócitos T CD4+ e CD8+ foi feita em participantes selecionados de maneira randômica (19 pacientes e 20 controles após a segunda dose e 12 pacientes após terceira dose).

Mais da metade dos pacientes tratados com rituximabe (62,1%) não apresentaram resposta sorológica após a segunda dose de rituximabe (vs. 0,4% dos controles). A terceira dose aumentou apenas marginalmente as taxas de soroconversão (59,2% não tiveram resposta e 24,5% tiveram uma resposta fraca). Ao contrário, a resposta de células T após 2 doses foi semelhante entre os grupos. A terceira dose aumentou discretamente as contagens de CD4+ e CD8+ específicos contra o SARS-CoV-2.

Conclusão

Com base nesses achados, os autores levantam a discussão a respeito da segurança do uso dos anti-CD20 durante a pandemia. De maneira geral, em tempos normais, o benefício do uso do rituximabe supera os riscos de infecção por patógenos potencialmente graves. No entanto, durante o período da pandemia, é importante discutir esses dados com o paciente, no intuito de auxiliar e envolver o paciente na melhor tomada de decisão (com relação ao início e/ou manutenção do rituximabe). Vale destacar que a discussão de terapias alternativas é mais fácil para doenças como a AR, que possui várias opções terapêuticas aprovadas, quando comparadas, por exemplo, com vasculites associadas ao ANCA.

Outra discussão importante é que dados do RECOVERY demonstraram uma redução da letalidade com o uso de anticorpos monoclonais contra o SARS-CoV-2 em pacientes sem anticorpos detectáveis antes da infecção. Isso pode ter impacto na decisão da indicação desses novos medicamentos em usuários de rituximabe.

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Desse modo, os autores concluem que esses pontos acima relatados devem ser levados em consideração na hora de prescrever e/ou manter o rituximabe. A decisão compartilhada é de extrema importância nessa questão.

Referências bibliográficas:

• Boekel L, Wolbink GJ. Rituximab during the COVID-19 pandemic: time to discuss treatment options with patients. Lancet Rheumatol. 2021; doi:10.1016/S2665-9913(21)00394-5.