Recomendações para o tratamento da doença de Still do adulto (AOSD) 

Os AINEs são os medicamentos de primeira linha no tratamento da doença de Still do adulto (adult-onset Still’s disease – AOSD), mas guidelines sobre o tratamento da doença são escassos, e a decisão é baseada na opinião de especialistas. Dada essa escassez, um grupo de especialistas dos Países Baixos realizou uma revisão da literatura e conduziram um exercício de consenso utilizando a metodologia Delphi para propor recomendações para o manejo da AOSD. 

Métodos

Foi criado um grupo de 17 especialistas na AOSD (aproximadamente 60% trabalhavam em hospitais universitários, senda a maioria reumatologistas) e foi conduzido um exercício de consenso com base na metodologia Delphi modificada. Os 3 membros com maior número de pacientes (pelo menos 15) conduziram o consenso, apoiados por um reumatologista pediátrico que participou do consenso holandês da AIJ sistêmica (“equivalente pediátrica” da AOSD). Foram realizadas revisões sistemáticas para informar o grupo e foram necessárias 3 rodadas para definição do consenso. 

Na primeira rodada, foi realizada uma survey com 27 perguntas abertas, nominais e de “sim ou não”. Com base nos resultados, 37 declarações foram feitas e passaram por análise dos especialistas. Dessas, 21 atingiram consenso (> 85% nessa). As que não atingiram consenso foram retrabalhadas e submetidas novamente para apreciação.  

Resultados

Ao final, 29 declarações atingiram consenso (> 80%) e foram utilizadas para a criação das recomendações. 

Diagnóstico da doença de Still do adulto

Trata-se de um diagnóstico de exclusão. Desse modo, deve-se realizar o diagnóstico diferencial com outras doenças como infecções, malignidade, vasculites sistêmicas e outras doenças inflamatórias/autoinflamatórias. É importante a realização de exames gerais de sangue e urina, além de culturas pertinentes. 

Os autores endossam a utilização dos critérios de Yamaguchi. A ferritina deve ser dosada, assim como o receptor solúvel da IL-2R e a IL-18, se disponíveis (antes do início da corticoterapia). 

Um ponto destacado é que o tratamento não deve ser atrasado, de modo a não aumentar o risco de sequelas e de cronificação. Caso a febre seja persistente, o uso de PET/CT deve ser considerado para diagnóstico diferencial com infecções e neoplasias.  

Caso haja suspeita de síndrome de ativação macrofágica (SAM), o aspirado de medula óssea deve ser realizado, mas a espera pelo resultado não deve atrasar o início do tratamento apropriado. 

Tratamento 

Os AINEs são a primeira linha de tratamento e podem ser recomendadas para qualquer paciente com suspeita de AOSD. O objetivo é evitar o uso de glicocorticoides na AOSD, devido aos seus eventos adversos. 

Na doença leve que não responde aos AINEs, um curso curto com corticoide com ou sem metotrexato pode ser considerado. Caso o paciente mantenha dependência de corticoide ≥ 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente após 4-6 semanas, deve-se progredir o tratamento para como é feito para as formas graves. 

Para quadros sistêmicos graves, há preferência para bloqueio da IL-1 (canaquinumabe, se disponível — custo elevado), corticoide (em casos com risco de morte, utiliza-se a pulsoterapia) ou ambos. Caso o paciente em monoterapia com corticoide apresente refratariedade ou dependência ao corticoide, o step-up para IL-1 é recomendado. 

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Para quadros articulares graves, o uso de metotrexato + glicocorticoide, inibidor IL-6 (no Brasil, tocilizumabe, um inibidor do receptor da IL-6) + glicocorticoide, ou monoterapia com bloqueio de IL-1 devem ser indicados. Caso haja manifestações articulares graves sem manifestações sistêmicas, a inibição da IL-6 pode ser preferida em relação ao bloqueio da IL-1, porém sem evidências de alta qualidade metodológicas. Caso não haja resposta ao tratamento inicial, trocas entre anti-IL-6 e anti-IL1 devem ser consideradas. Para pacientes ainda refratários, com quadro articular predominante, o uso de anti-TNF pode ser considerado. 

Outras medicações podem ser consideradas em quadros refratários, mas são menos estudadas. 

Caso o paciente atinja a remissão, o corticoide é progressivamente desmamado. Caso a doença se mantenha em remissão ≥ 3 meses em uso do canaquinumabe, o intervalo da administração pode ser aumentado até a suspensão completa do medicamento. 

Comentários 

Essas recomendações trazem informações importantes sobre a escolha dos medicamentos no tratamento a AOSD. Ela está em consonância com o entendimento de diferentes especialistas no assunto e, desse modo, pode ser aplicada em uma audiência mais ampla.  

No entanto, é importante reforçar que as evidências utilizadas, de maneira geral, não possuem alta qualidade metodológica. Sendo assim, é importante que estudos bem desenhados para responder perguntas clínicas relevantes sobre a doença de Still do adulto ainda são bastante necessários e aguardados.