Rituximabe nas miopatias autoimunes sistêmicas 

As miopatias autoimunes sistêmicas (MAS) são um grupo heterogêneo de doenças, cuja característica mais marcante é o acometimento muscular associado a presença variável de manifestações cutâneas e pulmonares. Devido à diversidade de manifestações dentro do grupo, a escolha do tratamento deve levar em conta uma série de questões, como o fenótipo da doença, a combinação de manifestações apresentadas e o prognóstico de cada acometimento. 

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O rituximabe (RTX) é um anticorpo monoclonal quimérico direcionado às células B CD20+ que é frequentemente utilizado no tratamento das doenças autoimunes. Ainda que o RTX não tenha atingido o endpoint primário no estudo RIM (Rituximab in Myositis), essa medicação é prescrita de maneira off-label para o tratamento das MAS refratárias, uma vez que o linfócito B apresenta papel importante na fisiopatogênese desse grupo de doenças. Endossando essa conduta, estudos retrospectivos e poucas revisões sistemáticas sugerem o benefício do RTX nesse contexto. 

Manwatkar et al. conduziram um estudo cujo objetivo foi avaliar a efetividade do RTX nos pacientes com MAS virgens de tratamento e se existe uma resposta diferente ao RTX conforme estado prévio de tratamento (virgens vs. refratários). 

Métodos 

Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, conduzido na Índia. Pacientes com MAS (≥ 16 anos) hospitalizados foram triados e aqueles que fizeram uso de rituximabe foram incluídos na análise. Todos os pacientes preencheram os critérios de classificação ACR/EULAR 2017 e os critérios de Peter e Bohan. Pacientes com sobreposição com esclerose sistêmica e artrite reumatoide foram excluídos. 

Além dos dados demográficos e clínicos/laboratoriais relacionados à doença, os autores coletaram informações a respeito de tratamentos prévios e os pacientes foram classificados em 2 grupos: virgens de tratamento e refratários. 

Os pacientes considerados virgens de tratamento receberam prednisona ≤ 20 mg/dia por ≤ 10 dias OU uso de imunossupressor (exceto imunoglobulina endovenosa e RTX) por ≤ 10 dias. Pacientes refratários foram aqueles que apresentaram melhora ≤ 20% na escala MMT8, soma da escala MRC ou ausência de qualquer melhora no MMT8 ou MRC, apesar do tratamento com corticoide e imunossupressor em dose otimizada por, no mínimo, 6 meses. Aqueles que recidivaram durante o desmame de prednisona também foram considerados como refratários. 

A melhora foi definida como: (1) muscular: redução ≥ 20% do MMT8 e/ou escore do MRC do baseline até 6 meses e na última visita; (2) extramuscular: melhora na avaliação de articulações dolorosas e edemaciadas, espirometria, avaliação global do médico e do paciente e espirometria do baseline até 6 meses e na última visita. A reativação foi considerada caso houvesse qualquer piora no MMT8 ou no escore MRC ou surgimento ou piora de manifestações extramusculares. 

Resultados 

Foram triados 1.025 pacientes internados por MAS, e os 60 que receberam RTX foram incluídos; desses, 33 (55%) eram virgens de tratamento e 27 (45%) eram refratários. Aos 6 meses, 55 pacientes (31 virgens e 24 refratários) concluíram a visita. 

A idade média dos pacientes foi por volta de 40 anos, semelhante entre os grupos. A resposta geral em 6 meses foi de 87%. No entanto, os pacientes virgens tiveram uma resposta melhor que os refratários (100% vs. 70%, p=0,006). No grupo refratário, 29% apresentaram doença estável. Em consonância, a redução média do MMT8 foi maior no grupo virgem de tratamento. 

Com relação ao corticoide, a maioria dos pacientes foram capazes de reduzir a corticoterapia para < 5 mg/dia antes dos 6 meses. 

Comentário 

Este estudo é interessante por demonstrar que o rituximabe (RTX) apresentou melhor resposta quando usado precocemente na evolução das MAS. No entanto, devido ao seu pequeno tamanho amostral e desenho observacional, estudos futuros são importantes para confirmar esses achados.