Qual o melhor perfil de paciente com artrite reumatoide para uso de tofacitinibe?

Os resultados do estudo ORAL Surveillance,  que falhou em demonstrar a não inferioridade do tofacitinibe versus anti-TNF em relação a desfechos cardiovasculares e neoplasias, levantou uma série de questões no tratamento da artrite reumatoide (AR), como se existiria um perfil de pacientes que poderiam ser melhor selecionados para fazer o uso da medicação.

O estudo

Recentemente foi publicada uma subanálise do ORAL Surveillance na Annals of the Rheumatic Diseases com o objetivo de comparar o risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em pacientes com AR usando tofacitinibe (versus anti-TNF), estratificados pela presença ou ausência de história prévia de doença cardiovascular aterosclerótica.

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Métodos

Trata-se de uma análise de subgrupos do estudo ORAL Surveillance. Foram incluídos pacientes com AR ≥ 50 anos de idade, com pelo menos um fator de risco cardiovascular adicional. Os pacientes em uso de tofacitinibe 5 mg e 10 mg a cada 12 horas foram comparados com os em uso de anti-TNF com relação à ocorrência de MACE.

Para a análise de não inferioridade, o limite superior do IC 95% considerado foi de 1,80.

Resultados

Foram analisados 4.362 pacientes (1.455 no grupo tofacitinibe 5 mg de 12 em 12 horas, 1.456 no grupo tofacitinibe 10 mg de 12 em 12 horas e 1.451 no grupo anti-TNF). O tempo mediano de seguimento foi de quatro anos. Do total de pacientes, 14,7% tinham história prévia de doença cardiovascular aterosclerótica.

Os autores encontraram que o risco de MACE, infarto agudo do miocárdio e morte súbita cardíaca foi aumentado no grupo tofacitinibe. A incidência desses eventos nos grupos tofacitinibe 5 mg e 10 mg foram 8,3% e 7,7%, respectivamente (vs. 4,2% no grupo anti-TNF). Considerando os dois grupos tofacitinibe vs. anti-TNF, o risco relativo para ocorrência desses eventos foi de 1,98 (IC 95% 0,95-4,14, p=0,169 — o critério de não inferioridade não foi atingido).

Quando foram analisados apenas pacientes sem fatores de risco cardiovascular, os riscos relativos de MACE em pacientes com tofacitinibe 5 mg e 10 mg foram 1,03 (IC95% 0,62-1,73) e 1,5 (IC95% 0,76-2,07), respectivamente. Os autores ainda verificaram que o risco de MACE foi maior em pacientes com 65 anos ou mais.

Comentários

Esse estudo traz mais análises a respeito dos resultados polêmicos do ORAL Surveillance, na tentativa de se identificar possíveis grupos de menor risco para eventos cardiovasculares, o que permitiria o uso do tofacitinibe com maior segurança.

Alguns pontos devem ser levados em consideração: o fato de o risco de MACE ser maior com o uso de tofacitinibe, quando comparado com o anti-TNF, não significa, necessariamente, que o tofacitinibe aumenta o risco absoluto de eventos em relação ao basal; nesse caso, ele poderia não reduzir o risco cardiovascular tão efetivamente quanto os anti-TNF, por exemplo. Além disso, os resultados desse trabalho são limitados, uma vez que se trata de uma análise exploratória, sem cálculo amostral adequado. Isso reduz o poder estatístico e aumenta a chance de erro do tipo 2, situação na qual o estudo não seria capaz de detectar um incremento do risco de evento em pacientes sem história de fatores de risco cardiovasculares, quando, de fato, esse risco aumentado existe.

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Mensagem prática

Esse estudo nos mostra que o uso do tofacitinibe em pacientes com menos de 65 anos e sem fatores de risco cardiovasculares parece ser menor, podendo ser um potencial perfil de paciente mais apropriado para o uso dessa medicação. Novos estudos prospectivos nesse sentido devem ser conduzidos para que possamos fazer a interpretação mais adequada desse fenômeno.