Lúpus eritematoso: Há mudanças com a diretriz da British Society for Rheumatology?

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica associada a elevada morbidade, mortalidade precoce e impacto significativo na qualidade de vida. Adultos com LES morrem, em média, 25 anos antes do esperado, e a mortalidade padronizada chega a ser 18 vezes maior no LES juvenil.

A British Society for Rheumatology (BSR) publicou em 2026 a primeira diretriz com abordagem ao longo de toda a vida do paciente com LES. O documento incorpora pela primeira vez recomendações específicas para o lúpus juvenil (JSLE) e expande de forma substancial o escopo da edição anterior, de 2017. Embora elaborado para o sistema de saúde britânico, o conjunto de recomendações oferece referencial clínico relevante para a prática reumatológica brasileira.

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Como a diretriz foi construída e o que ela abrange

O documento foi elaborado por um Grupo de Trabalho multidisciplinar com representantes de reumatologia pediátrica e adulta, nefrologia, dermatologia, farmácia, enfermagem especializada, fisioterapia e pacientes com experiência vivida. A metodologia seguiu o protocolo da BSR com uso das ferramentas GRADE e AGREE II, revisão sistemática em sete bases de dados e três rodadas de Delphi. O resultado foram 102 recomendações organizadas em diagnóstico, monitoramento, tratamento farmacológico e não farmacológico, nefrite lúpica, lúpus eritematoso cutâneo e organização da assistência.

Recomendações centrais para diagnóstico e monitoramento do LES

Quando suspeitar e como confirmar o diagnóstico de lúpus

Toda suspeita de LES deve ser encaminhada a serviços secundários ou terciários, com prioridade de avaliação em até três semanas para casos com forte suspeita diagnóstica. O diagnóstico deve ser feito por clínicos experientes, integrando achados clínicos, laboratoriais e imunológicos. Os critérios classificatórios SLICC 2012 e EULAR/ACR 2019 podem orientar a investigação, mas não substituem o julgamento clínico.

O FAN deve ser solicitado apenas com suspeita clínica razoável, dado que até 10% de adultos saudáveis podem apresentar resultado positivo. Quando positivo, deve ser complementado com anti-dsDNA, anticorpos antígenos nucleares extraíveis (ENAs) e dosagem de complemento C3 e C4. A presença do anti-Sm é altamente sugestivo do diagnóstico no contexto clínico apropriado. Em crianças com FAN negativo e sintomas sugestivos, recomenda-se investigar doenças monogênicas e deficiências de complemento. Os anticorpos antifosfolípides (aPL) devem ser solicitados para todos os pacientes no diagnóstico; a positividade deve ser confirmada em uma segunda dosagem, pelo menos 12 semanas após.

Como avaliar os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES)

Os pacientes com LES devem ser avaliados para manifestações em diversos órgãos e sistemas. É importante destacar que as suas queixas podem estar relacionadas à atividade de doença, dano, toxicidade medicamentosa, infecção, trombose ou comorbidades. Os autores recomendam o uso de instrumentos validados para a avaliação da atividade de doenças, como o SLEDAI-2K ou BILAG, classificando a doença em atividade ausente, leve, moderada ou grave. A urinálise e a medida da pressão arterial devem ser realizadas em todas as consultas. Caso o paciente apresente febre inexplicada (especialmente se acompanhada de citopenias e hiperferritinemia), a síndrome de ativação macrofágica deve ser considerada dentre os diagnósticos diferenciais. A presença de distúrbios cognitivos deve ser avaliada conjuntamente com neurologistas, neuropsicólogos e/ou outras especialidades correlatas.

Monitorar ativamente reduz dano orgânico acumulado

Pacientes com doença ativa devem ser avaliados a cada um a três meses, com controle de pressão arterial, urinálise, função renal com estimativa de proteinúria, anti-dsDNA, complemento, hemograma e função hepática. Nos pacientes em remissão, o intervalo pode ser ampliado conforme gravidade inicial da doença, terapias em uso e duração da remissão, mas não deve superar 12 meses para adultos ou seis meses para crianças. A avaliação do dano orgânico acumulado pelo índice SLICC/ACR é recomendada a cada 12 a 24 meses. O peso e a altura devem ser avaliados a cada consulta, assim como exames laboratoriais para avaliar toxicidade relacionada ao tratamento. Se inicialmente negativos, os anticorpos antifosfolípides devem ser solicitados antes de gestações, cirurgias maiores e após manifestações graves ou eventos vasculares. Já o anti-Ro e o anti-La, se inicialmente negativos, devem ser repetidos antes de uma gestação, pela sua associação com bloqueio cardíaco fetal.

Tratamento do lúpus eritematoso sistêmico: do hidroxicloroquina aos biológicos de nova geração

A hidroxicloroquina (HCQ) é recomendada para todos os pacientes com LES salvo contraindicação formal, na dose-alvo de 5 mg/kg/dia com base no peso real, com máximo de 400 mg/dia. O rastreamento de toxicidade retiniana deve iniciar após cinco anos de uso, anualmente a partir de então, e desde o início para pacientes de alto risco. Pode ser necessária a redução da dose da hidroxicloroquina em 50% na presença de clearance de creatinina < 30 mL/min/1,73 m². Corticoides orais em manutenção devem ser evitados; quando necessários, a dose-alvo é igual ou inferior a 5 mg/dia de prednisolona em adultos, com retirada planejada desde o início do tratamento.

O alvo terapêutico é a remissão. Caso ela não seja possível, a baixa atividade da doença é uma alternativa aceitável.

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Se a doença for moderada a grave, escalar precocemente

Para LES moderado sem risco orgânico imediato, recomenda-se adicionar precocemente um imunossupressor convencional como metotrexato, micofenolato, azatioprina ou ciclosporina/tacrolimus. Se a doença persistir apesar de pelo menos um imunossupressor, ou se não for possível reduzir os corticoides, a terapia biológica deve ser discutida em equipe multidisciplinar especializada.

O belimumabe (grau 1A) é recomendado como adição ao tratamento padrão em pacientes acima dos 5 anos de idade com autoanticorpos positivos, SLEDAI maior ou igual a 10 e biomarcador sorológico ativo. O anifrolumabe (grau 1A), recentemente aprovado no Brasil, é alternativa para doença não renal moderada a grave com comprometimento cutâneo e articular. O rituximabe permanece relevante nas manifestações neuropsiquiátricas (como alternativa à ciclofosfamida) e citopenias autoimunes refratárias (nesses casos, podemos considerar também o uso de imunoglobulina endovenosa humana).

Nefrite lúpica exige combinação de imunossupressores como padrão

É importante a realização da biópsia renal para o diagnóstico da nefrite lúpica.

Para indução de remissão, pode ser prescrita pulsoterapia com metilprednisolona (250-500 mg/dia em adultos ou 30-50 mg/kg/dia em crianças, por 1-3 dias), seguida de corticoterapia oral.

A diretriz abandona o imunossupressor único como primeira linha para nefrite lúpica das classes III e IV. Três ensaios clínicos de fase III demonstraram superioridade das terapias combinadas. As opções de primeira linha são: análogos do ácido micofenólico (MPAA) com obinutuzumabe (grau 1A), MPAA com inibidor de calcineurina como voclosporina (grau 1A) ou tacrolimus (grau 1B), e MPAA com belimumabe (grau 1A). Na impossibilidade do uso de algum desses esquemas, podem ser considerados esquemas com ciclofosfamida (EuroLupus com belimumabe), EuroLupus sozinho) ou mesmo micofenolato sozinho ou em combinação com o rituximabe.

A manutenção deve ser mantida por pelo menos três anos, com alvo de razão proteína/creatinina urinária abaixo de 700 mg/g em 12 meses, com função renal preservada. Na ausência de redução de 25% da proteinúria em 3 meses e de 50% em 6 meses, considerar troca de regime de tratamento ou nova biópsia renal.

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O que a diretriz BSR 2026 significa para a reumatologia brasileira

A BSR 2026 avança em quatro frentes em relação à edição de 2017: abandono da monoterapia com micofenolato para nefrite lúpica; incorporação do anifrolumabe e do obinutuzumabe como opções recomendadas; adoção formal do treat-to-target com metas definidas de remissão e baixa atividade; e inclusão inédita de recomendações para o lúpus juvenil.

No Brasil, a tradução dessas recomendações para a prática enfrenta barreiras concretas de acesso. O micofenolato mofetil foi recentemente assegurado no SUS, mas o belimumabe e o anifrolumabe estão disponíveis predominantemente no setor privado, com critérios específicos de elegibilidade. Voclosporina e obinutuzumabe ainda não têm acesso consolidado no país. A terapia tripla para nefrite lúpica, padrão nesta diretriz, não é adotada como primeira linha no sistema público. Nesse contexto, o documento da BSR funciona como horizonte de qualidade assistencial: fundamenta o raciocínio clínico, justifica a escalada terapêutica e pode embasar solicitações administrativas ou judiciais de acesso quando clinicamente indicado.

Para o reumatologista em qualquer nível de atenção, o documento reforça o monitoramento sistemático com índices validados como BILAG-2004 e SLEDAI-2K, a retirada planejada de corticoides e o encaminhamento para centros especializados nos casos graves ou refratários.

Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya.