O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença complexa, multissistêmica e de difícil manejo, que necessita de cuidados especializados para melhores desfechos. O ano de 2025 foi marcado pela publicação de importantes diretrizes para o manejo do LES, incluindo documentos do ACR (American College of Rheumatology), da EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) e do ERN-ReCONNET.
Tratamento da nefrite lúpica: estratégias ACR e EULAR 2025
As novas recomendações para o tratamento da nefrite lúpica enfatizam a individualização da terapia com base na classe histológica e em fatores de risco específicos.
Classes III e IV (±V) – ACR 2025
Para pacientes com diagnóstico novo ou em atividade das classes proliferativas (III/IV), a base do tratamento é a Terapia Tripla em conjunto com Hidroxicloroquina (HCQ) e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Esta terapia tripla consiste em pulsoterapia de glicocorticoide (GC) seguida de prednisona oral (≤ 0,5 mg/kg/dia, máximo 40 mg) com desmame, associada a análogos do ácido micofenólico (MPAA) e uma terceira droga selecionada conforme o perfil do paciente:
- Belimumabe: recomendado preferencialmente na presença de manifestações extrarrenais e/ou se a taxa de filtração glomerular (TFGe) for ≤ 45;
- Inibidores da calcineurina (CNI): Indicados para pacientes com proteinúria > 3 g/dia, exigindo TFG >45 e pressão arterial controlada (< 165×105 mmHg);
- Preferência do Paciente: Em casos sem fatores de risco específicos, a escolha entre CNI ou Belimumabe deve incorporar as preferências do paciente.
Classe V Pura – ACR 2025
O tratamento é guiado pelo nível de proteinúria:
- Proteinúria < 1 g/dia: HCQ + inibidores do SRAA + glicocorticoides e/ou imunossupressores como MPAA, azatioprina (AZA) ou CNI;
- Proteinúria ≥ 1 g/dia: HCQ + inibidores do SRAA + terapia tripla com pulsoterapia de GC, MPAA e CNI.
Leia também: Neurolúpus, o que mudou no tratamento com a nova diretriz da ACR?
Particulares das recomendações EULAR 2025
Já na EULAR, além do belimumabe e dos inibidores da calcineurina como terapia precoce, também foi incorporado o obinutuzumabe. Nos casos graves, considerar ciclofosfamida no esquema NIH. Já nos casos refratários, os autores recomendaram o uso combinado de ciclofosfamida NIH combinado com anti-CD20 ou adição de inibidores da calcineurina em caso de proteinúria nefrótica.
Metas e monitoramento da nefrite lúpica
- Aos 3 meses: preservação ou melhora da função renal e redução de 25% na proteinúria;
- Aos 6 meses: redução de 50% na proteinúria e dose de corticoide ≤ 5 mg/dia;
- Aos 12 meses: relação proteína/creatinina urinária (UPCR) < 700 mg/g;
- Tratamento não imune: controle rigoroso de sal (< 5 g/dia) e introdução de iSGLT2 em casos de doença estável com proteinúria residual após 12 meses.
Manifestações Não Renais do lúpus eritematoso sistêmico – LES (ACR 2025)
Para o lúpus extrarrenal, a diretriz do ACR introduz o anifrolumabe como uma opção terapêutica importante.
| Manifestação | Recomendações de Destaque |
| Mucocutânea | Iniciar com proteção solar/tópicos. Em casos moderados a graves, recomenda-se MPAA, Anifrolumabe ou Belimumabe. |
| Musculoesquelética | Para artrite refratária a AZA, Metotrexato ou MPAA, há um baixo limiar para adicionar Anifrolumabe ou Belimumabe. |
| Hematológica | Leucopenia: Não tratar com imunossupressores a menos que haja outra atividade da doença. Trombocitopenia (< 30.000): Opções incluem AZA, CNI, MPAA, Belimumabe ou Anti-CD20. |
| Neuropsiquiátrica | Psicose: Terapia antipsicótica associada a MPAA, anti-CD20 ou Ciclofosfamida (CYC) EV. Mielite: Recomendação forte para CYC EV. |
Manifestações Raras (Consenso ERN ReCONNET)
O tratamento de manifestações raras é estratificado pela presença de critérios de gravidade, como risco de morte ou perda de função orgânica.
- Manifestações graves (exemplos: vasculite do SNC, mielite transversa com déficit motor, pancreatite necrosante): pulsoterapia de metilprednisolona seguida de ciclofosfamida (esquemas NIH ou Euro-Lupus) ou rituximabe (RTX);
- Manifestações não graves: geralmente manejadas com prednisona oral associada a MPAA ou AZA;
- Microangiopatia Trombótica (MAT): em casos graves com disfunção orgânica, recomenda-se Plasmaférese associada a pulsoterapia, RTX e possivelmente caplacizumabe ou eculizumabe.
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Contexto Brasileiro e Pipeline
No Brasil, as diretrizes para nefrite lúpica são mais conservadoras devido a dificuldades de acesso, não adotando a terapia tripla como primeira linha. No SUS, a recente vitória da SBR garantiu o fornecimento de micofenolato mofetil. Tecnologias como belimumabe e anifrolumabe estão disponíveis apenas no cenário privado, com critérios específicos de positividade para anti-dsDNA e/ou complemento consumido, associado a alta atividade (SLEDAI-2K ≥ 10) e falha terapêutica prévia a HCQ, prednisona ≥ 7,5 mg/dia e, no mínimo, 2 imunossupressores.
No horizonte de pesquisa, destacam-se estudos de fase 3 com CAR-T cells (anti-CD19/BCMA), teletacicepte e ianalumabe, enquanto estudos recentes com secuquinumabe, guselcumabe e baricitinibe falharam em atingir seus objetivos primários.
Autoria
Gustavo Balbi
Editor-chefe de Clínica Médica da Afya • Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e em Reumatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro • Doutorando pela USP • Professor de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfolípide e da Comissão de Vasculites da Sociedade Brasileira de Reumatologia
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