Novas diretrizes no tratamento da nefrite lúpica

O lúpus é uma doença complexa e repleta de desafios terapêuticos. No caso da nefrite lúpica, esses desafios se tornam ainda mais críticos devido ao risco de comprometimento renal irreversível. No entanto, quando bem manejada, essa condição pode ter sua progressão controlada, reduzindo significativamente o risco de falência renal. Ao longo dos anos, a abordagem no tratamento da nefrite lúpica tem evoluído, e muitas práticas já adotadas por médicos experientes agora são formalizadas em novas diretrizes. A seguir, são apresentados os principais pontos que refletem essa mudança no tratamento da doença. 

Relembrando 

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença crônica caracterizada pela perda de tolerância a autoantígenos nucleares e citoplasmáticos, ocorrendo em indivíduos geneticamente predispostos após exposição a gatilhos ambientais. Esse processo desencadeia uma ativação inadequada da imunidade inata, levando à produção de células B autorreativas e uma ampla variedade de autoanticorpos. Como consequência, há a deposição de complexos imunes em vários órgãos, resultando em inflamação e dano tecidual. 

A nefrite lúpica (NL) é uma das manifestações mais graves do LES, afetando entre 35% e 60% dos pacientes. Embora os avanços no entendimento da fisiopatologia da doença tenham ampliado as opções terapêuticas, muitos pacientes não respondem adequadamente ao tratamento inicial ou apresentam recorrências, aumentando o risco de progressão para doença renal crônica e, eventualmente, falência renal. 

Diante desse cenário e das evoluções de tratamento, a proposta aqui foi reavaliar os objetivos terapêuticos da NL. Em vez de focar apenas na remissão clínica ou histológica, sugere-se um modelo que priorize também a remissão imunológica, seguindo uma abordagem semelhante à utilizada em outras doenças autoimunes, como a nefropatia membranosa associada a anticorpos anti-receptor de fosfolipase A2 (PLA2R). Essa nova perspectiva se aplica especificamente à NL proliferativa, não abrangendo casos de NL classe V pura ou manifestações extrarrenais do LES. 

O tratamento tradicional  

O tratamento tradicional da nefrite lúpica segue um protocolo dividido em duas fases principais: fase de indução e fase de manutenção. 

1.Fase de indução (3 a 6 meses): 

• Uso de imunossupressores intensivos para controlar rapidamente a inflamação renal. 

• Os medicamentos mais comuns incluem ciclofosfamida, micofenolato de mofetila e corticosteroides. 

• O objetivo principal nesta fase é reduzir a proteinúria (excesso de proteína na urina), melhorar a função renal e reduzir a inflamação glomerular. 

2.Fase de manutenção (mínimo de 3 anos): 

• Uso de doses menores de imunossupressores para evitar recorrências da doença. 

• O tratamento pode incluir azatioprina, micofenolato de mofetila ou inibidores da calcineurina. 

• A retirada gradual do tratamento é feita de forma lenta para evitar recaídas. 

Redefinição da atividade da doença e critérios de remissão na nefrite lúpica  

A remissão da doença deve ser definida de forma mais abrangente, indo além da redução da proteinúria e englobando três aspectos fundamentais: 

1.Remissão Clínica: Caracterizada pela atenuação da inflamação renal, avaliada por biomarcadores como: 

• Proteinúria <0,5–0,7 g/g 

• Ausência de hematúria microscópica persistente 

• Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) estável ou melhorada 

• Níveis normais de complemento (C3/C4)

2.Remissão Imunológica: Representa o controle da atividade autoimune sistêmica, sendo definida por: 

• Níveis negativos de anticorpos anti-DNA de fita dupla 

• Normalização do complemento sérico 

• Redução da geração de complexos imunes 

3. Preservação da Função Renal: Focada na prevenção do dano renal crônico e progressão para insuficiência renal, monitorada pelo declínio da TFGe ao longo do tempo. 

O principal critério utilizado para avaliar a resposta ao tratamento tem sido a redução da proteinúria, mas essa abordagem apresenta limitações. Isso porque a proteinúria pode persistir mesmo na ausência de inflamação ativa, o que pode levar ao uso prolongado de imunossupressores desnecessariamente. Além disso, há um risco significativo de recaídas (flars) caso a terapia seja interrompida cedo demais, especialmente em pacientes que ainda apresentam atividade imunológica persistente (exemplo: anti-dsDNA elevado e baixos níveis de complemento). 

Estudos indicam que a retirada da terapia baseada apenas na melhora clínica pode não ser suficiente. Pacientes que ainda apresentam sinais de atividade imunológica subjacente podem estar sob risco de desenvolver novos surtos da doença, resultando em mais danos renais a longo prazo. No entanto, é necessário evitar imunossupressão prolongada desnecessária. Se o paciente atingir remissão clínica e imunológica, pode-se considerar a retirada gradual da terapia. 

Essa redefinição propõe um modelo mais dinâmico e personalizado de tratamento, onde a remissão imunológica se torna o principal alvo terapêutico, garantindo não apenas o controle inflamatório imediato, mas também a prevenção de recorrências e progressão para doença renal crônica. 

Principais mudanças propostas: 

1. Foco na remissão imunológica. 
2. Monitoramento contínuo da atividade imunológica. 
3. Intervenção precoce para evitar recaídas. 
4. Reavaliação do papel da biópsia renal. 

Essa nova abordagem enfatiza a prevenção de recaídas e um tratamento mais adaptável à resposta imunológica do paciente, reduzindo o risco de danos renais irreversíveis a longo prazo. O objetivo final do tratamento da nefrite lúpica proliferativa deve ser alcançar e manter a remissão imunológica, garantindo uma melhor qualidade de vida aos pacientes e reduzindo as complicações associadas ao uso prolongado de imunossupressores. Dessa forma, a personalização da terapia com base nos biomarcadores imunológicos pode representar um avanço significativo na gestão da doença.