Atualização das recomendações EULAR para o tratamento da artrite reumatoide

A artrite reumatoide (AR) é o protótipo das artropatias inflamatórias e pode levar a sequelas importantes, limitando a funcionalidade e, consequentemente, a qualidade de vida. Por esse motivo, recomendações de tratamento são fundamentais para a homogeneização de condutas, de modo a evitar inércia terapêutica e garantir maior acesso aos medicamentos pertinentes. Nesse sentido, a EULAR (Liga Europeia de Combate ao Reumatismo) publicou suas novas recomendações de 2025 para o tratamento da AR. O documento foi estruturado em princípios gerais e recomendações, que serão apresentadas ao longo deste texto.

Métodos

Foi criado um comitê responsável pela revisão sistemática da literatura e metanálise, com auxílio de metodologistas.

Os guidelines atuais levaram em consideração as recomendações antigas de 2023: para que uma recomendação fosse modificada, era necessária uma votação com concordância >75% dos painelistas; se esse valor não fosse atingido, novas sugestões de escrita eram feitas e uma concordância > 67% ou > 50% (se > 67% não fosse atingido) eram consideradas. Se, ainda assim, não fosse atingida uma concordância >50%, a recomendação era mantida da forma que estava. O processo para inclusão de uma nova recomendação era semelhante.

Cerca de ⅓ dos painelistas eram novos, em comparação às recomendações anteriores.

Princípios gerais

O tratamento de pacientes com AR visa ao melhor cuidado e deve ser baseado em uma decisão compartilhada entre o paciente e o reumatologista.

As decisões terapêuticas baseiam-se na atividade da doença, questões de segurança e outros fatores do paciente, como comorbidades e progressão de danos estruturais.

Os reumatologistas são os especialistas que devem cuidar primariamente de pacientes com AR.

Os pacientes necessitam de acesso a múltiplos medicamentos com diferentes modos de ação para lidar com a heterogeneidade da AR; eles podem exigir múltiplas terapias sucessivas ao longo da vida.

A AR acarreta altos custos individuais, médicos e sociais, todos os quais devem ser considerados em seu manejo pelo reumatologista assistente.

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Recomendações

A terapia com MMCDs (medicamentos modificadores do curso da doença) deve ser iniciada assim que o diagnóstico de AR for feito. O objetivo do tratamento deve ter ser o atingimento de um alvo de remissão sustentada ou baixa atividade da doença em todos os pacientes. Para isso, o monitoramento da atividade da doença deve ser frequente na doença ativa (a cada 1-3 meses); se não houver melhora em no máximo 3 meses após o início do tratamento ou se o alvo não for atingido em 6 meses, a terapia deve ser ajustada; quando o alvo é sustentado, o monitoramento pode ser menos frequente.

O metotrexato (MTX) deve fazer parte da primeira estratégia de tratamento; em pacientes com contraindicação ao MTX (ou intolerância precoce), leflunomida ou sulfassalazina devem ser consideradas. Além disso, o uso de glicocorticoides de curto prazo deve ser considerado ao iniciar ou alterar MMCDs sintéticos convencionais, em diferentes esquemas de dose e vias de administração, mas devem ser reduzidos gradualmente e descontinuados o mais rápido que for clinicamente viável.

Se o alvo do tratamento não for alcançado com a estratégia de MMCD sintético convencional, um MMCD biológico deve ser adicionado; os inibidores da JAK podem ser considerados, mas fatores de risco pertinentes, especialmente relacionado ao risco trombótico e neoplásico, devem ser ser considerados. Via de regra, MMCDs biológicos e alvo específicos devem ser combinados com um MMCD sintético convencional. Nos pacientes que o MMCD sintético convencional não pode ser utilizado como comedicação, inibidores da via IL-6 e inibidores da JAK podem ter algumas vantagens em comparação com outros bDMARDs, por poderem ser utilizados em monoterapia.

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Na eventual falha de MMCD biológico ou alvo específico, o tratamento com outro MMCD biológico ou alvo específico deve ser considerado. Se uma terapia com inibidor de TNF ou de receptor de IL-6 falhou, os pacientes podem receber um agente com outro modo de ação ou um segundo inibidor de TNF/IL-6R.

Após a descontinuação dos glicocorticoides, nos pacientes em remissão sustentada, recomenda-se a continuação dos MMCDs, mas a redução da dose pode ser considerada.

Figura – Recomendações para o tratamento da AR.

*Imagem gerada por IA, com base na imagem original do artigo.

Comentário

A publicação das recomendações EULAR 2025 para o tratamento da AR reforçam estratégias que vêm sendo adotadas na AR há um bom tempo, com eficácia estabelecida nos estudos clínicos de alta qualidade. Este documento também elenca uma agenda de pesquisa que precisa ser seguida, para que consigamos avançar na fronteira científica da AR nos próximos anos.