Prova de Residência Médica - Reumatologia - LES

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica que pode ser potencialmente fatal e afeta virtualmente qualquer órgão do corpo. Devido a essa característica, o LES é uma condição muito heterogênea, com manifestações clínicas que podem variar desde um envolvimento leve de articulações e pele até complicações mais graves, como acometimento renal e do sistema nervoso central.

O diagnóstico do LES é desafiador, pois não existe um critério diagnóstico específico. Os critérios classificatórios, criados para homogeneização de estudos clínicos, como os do ACR/EULAR 2019, são frequentemente utilizados para auxiliar no diagnóstico, que é baseado em características clínicas, laboratoriais e na exclusão de outras causas possíveis.

Leia mais: Calendário de Residência médica 2024/2025

Ainda assim, os critérios classificatórios são bastante explorados em provas de residência médica e devem ser lembrados.

 

Quadro Clínico

O LES pode afetar praticamente qualquer órgão ou sistema, apresentando uma ampla gama de manifestações clínicas. Entre as manifestações mais comuns estão:

• Sintomas constitucionais: fadiga (queixa mais comum), alteração de peso, febre.
• Acometimento cutâneo: fotossensibilidade, alopecia, lúpus cutâneo agudo (rash malar), subagudo (ex.: papuloescamoso ou anular) ou crônico (ex.: discoide).
• Acometimento articular: Artrite (65-70%), artralgias (presentes em mais de 90% dos paciente).
• Acometimento renal: glomerulonefrite.
• Manifestações neuropsiquiátricas: cefaleia refratária, crises convulsivas, polineuropatia periférica, mononeurite múltipla, mielite transversa.
• Acometimento pulmonar: pleurite, derrame pleural.
• Acometimento gastrointestinal: úlceras orais, disfagia.
• Acometimento cardíaco: miocardite, pericardite, endocardite de Libman-Sacks.
• Manifestações vasculares: fenômeno de Raynaud, vasculite, tromboembolismo.
• Acometimento hematológico: anemia, plaquetopenia, leucopenia/linfopenia.

 

A nefrite lúpica (NL) manifesta-se clinicamente em até metade dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), e cerca de 10% desses pacientes podem evoluir para doença renal em estágio terminal. A incidência de NL é mais elevada entre pacientes negros (34 a 51%), hispânicos (31 a 43%) e asiáticos (33 a 55%) em comparação com pacientes brancos (14 a 23%).

Além disso, pacientes negros e hispânicos tendem a apresentar uma histopatologia mais grave, níveis séricos de creatinina mais elevados e maior proteinúria do que pacientes brancos.

 

Diagnóstico

O acompanhamento do LES é realizado por meio de reavaliações clínicas e laboratoriais frequentes para monitorar a atividade da doença. Os exames laboratoriais utilizados no acompanhamento incluem hemograma completo, PCR/VHS, anti-DNAds (alta especificidade, tem relação com atividade de doença e com atividade renal), C3, C4, creatinina, urina 1 e relação proteína/creatinina em urina ou proteinúria de 24h.

Para o diagnóstico, são solicitados exames adicionais como FAN, anti-Sm (maior especificidade, mas baixa sensibilidade e sem correlação com atividade de doença), Anti-Ro (relacionado a lúpus subagudo, doença de Sjögren e lúpus neonatal), Anti-La (relacionado a doença de Sjögren), Antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína 1 – associados a SAF), coombs direto, sorologias virais e para sífilis, entre outros, a depender do quadro clínico.

As alterações laboratoriais podem incluir queda de complemento, anemia, leucopenia/linfopenia, trombocitopenia, proteinúria, positividade do FAN, entre outros.

 

Tratamento

O tratamento do LES é personalizado, baseado no órgão ou sistema acometido e na gravidade dos sintomas. Recomenda-se proteção solar, estilo de vida saudável, cessação do tabagismo, vacinação e tratamento de comorbidades para todos os pacientes, além de contracepção eficaz, quando indicado (idade fértil, uso de medicações teratogênicas e atividade de doença).

Todos os pacientes devem usar hidroxicloroquina, salvo contraindicações, devido aos seus benefícios metabólicos e na redução de riscos cardiovasculares e de tromboembolismo.

O tratamento específico por órgão pode incluir o uso de corticosteroides e imunossupressores como azatioprina, micofenolato de mofetil, metotrexato, leflunomida, tacrolimus, ciclosporina e ciclofosfamida.

Nos casos de nefrite lúpica, uma condição mais grave, é necessária uma terapia de indução, geralmente com Ciclofosfamida ou Micofenolato de Mofetil, além de pulsoterapia com corticoide. O tratamento não deve esperar a biópsia renal, mas esta deve ser realizada quando possível para diagnóstico e prognóstico. Espera-se encontrar o padrão full house na imunofluorescência (depósito de IgG principalmente, associado a depósitos de IgA, IgM, C3 e C1q).

Entre os tratamentos biológicos, o rituximabe é reservado para casos graves e refratários, enquanto o belimumabe é usado em associação com outros imunossupressores para controle de manifestações cutâneo-articulares refratárias ou na indução de remissão em nefrite lúpica.

A Voclosporina também pode ser utilizada em associação com terapia padrão no tratamento da nefrite lúpica. Já o anifrolumabe também foi aprovado para o tratamento do LES, em especial para casos cutâneos refratários. Outros biológicos e medicamentos alvo específicos estão em estudo, mas é importante lembrar que os anti-TNFs não devem ser utilizados em pacientes com LES.

 

Pontos importantes

 

• Em geral, provas de residência demandam o reconhecimento de um possível quadro de LES (incluindo critérios classificatórios), as alterações laboratoriais esperadas (positividade de FAN, queda de complemento, positividade de autoanticorpos, citopenias) e o significado clínico dos autoanticorpos.
• Sintomas constitucionais, articulares e cutâneos são os mais frequentes.
• Acometimento renal é grave e frequente (~50% durante o curso da doença) – Biópsia renal com padrão full house – Só trata classes III, IV e V.
• Proteinúria é o marcador de resposta renal ao tratamento.
• Anti-DNAds é um anticorpo específico do LES e está relacionado a atividade de doença geral e renal (deve ser dosado de rotina para acompanhamento).
• Anti-Sm é o anticorpo de maior especificidade (serve para diagnóstico, mas não para acompanhamento).
• Antifosfolípides estão associados a síndrome antifosfolípide (SAF). Se anticorpos presentes e SAF ausente, pode-se indicar uso de AAS profilático em baixas doses. A anticoagulação terapêutica é feita em quem tem diagnóstico de SAF trombótica. Em casos de SAF gestacional, o AAS pode ser mantido enquanto não houver gravidez e, caso a paciente engravide, fazer anticoagulação profilática + AAS durante a gestação.
• Anti-P está associado a psicose e hepatite lúpicas.
• Todos os pacientes devem fazer uso de hidroxicloroquina a menos que haja contraindicação, tanto na indução quanto na manutenção.
• Para todos: orientar proteção solar, cessação de tabagismo, atividade física e dieta, atualização de cartão vacinal e contracepção eficaz (não deve engravidar com LES em atividade ou em uso de medicações incompatíveis com a gestação).

 

LES no dia a dia do médico

 O LES é uma doença relativamente rara e desafiadora. O diagnóstico muitas vezes não é simples e o tratamento demanda acompanhamento de um profissional com experiência, visto que a escolha das medicações vai depender das manifestações clínicas e gravidade de doença.

Devido ao potencial de morbimortalidade relacionados à condição, o reconhecimento precoce é fundamental.