Intervenção precoce em transtornos psicóticos breves e induzidos por substâncias 

Os transtornos psicóticos afetam aproximadamente 3,89 a 4,03 por 1.000 pessoas em todo o mundo. Após o primeiro episódio psicótico (PEP), os desfechos são heterogêneos, com alguns pacientes apresentando remissão e outros evoluindo para esquizofrenia.  

Evidências sugerem que aproximadamente 58% dos pacientes alcançam remissão e 38% obtêm recuperação funcional após o PEP, mas, as taxas de recaída chegam a 80% em cinco anos, e cada episódio normalmente reduz o potencial de recuperação completa. Cerca de 20-30% dos casos evoluem para esquizofrenia após dois anos do início do quadro. Déficits neurocognitivos, a gravidade dos sintomas positivos na apresentação inicial, histórico familiar de transtorno psicóticos e marcadores inflamatórios têm sido apontados como fatores de risco para a evolução para a esquizofrenia.  

Embora os antipsicóticos reduzam os sintomas psicóticos agudos e previnam recaídas no curto prazo, seu impacto de longo prazo na evolução para esquizofrenia permanece incerto. Intervenções psicossociais, incluindo terapia cognitivo-comportamental e psicoeducação familiar, demonstraram eficácia no PEP, mas não foram amplamente estudadas no transtorno psicótico induzido por substâncias ou transtorno psicótico breve.  

Um coorte egípcia avaliou as taxas de transição para esquizofrenia em pacientes com transtorno psicótico induzido por substâncias e transtorno psicótico breve de início recente, comparando as taxas de transição entre os dois transtornos. Além disso, o estudo avaliou se a intervenção precoce esteve associada à redução do risco de transição em comparação ao tratamento usual e identificou preditores de transição independentemente dos efeitos da intervenção.  

Método 

O estudo Psychosis Risk in Substance-Induced and Brief Psychosis (PRISM) é um estudo observacional prospectivo, de longo prazo e multicêntrico, com um ensaio clínico randomizado associado. Ele foi conduzido em cinco locais no Egito: três hospitais da Universidade Al-Azhar (Cairo, Assiut e New Damietta) e dois hospitais adicionais (Universidade de Mansura e Universidade Ain Shams). 1.008 pacientes, com transtorno psicótico induzido por substâncias ou transtorno psicótico breve segundo o DSM-5 nos últimos três meses, entre 16 e 40 anos foram recrutados. Foram excluídos pacientes com diagnóstico atual ou prévio de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico persistente, qualquer transtorno neurológico ou condição médica que afetasse a função cerebral e transtorno por uso de substâncias que exigisse desintoxicação hospitalar. 

Os participantes foram randomizados na proporção 1:1 para o grupo de Intervenção Precoce ou para o grupo de Tratamento Usual. A intervenção precoce especializada abrangeu sessões mensais de psicoeducação familiar durante um ano, sessões semanais de terapia cognitivo-comportamental (TCC) por seis meses e um regime fixo de baixas doses de risperidona (2 mg/dia) por um ano. A escolha da risperidona deveu-se a sua eficácia, tolerabilidade e custo acessível. Os participantes foram avaliados após 6 meses, 1 ano e 2 anos do início do estudo.  

Resultados 

A amostra final teve 1000 pacientes e ambos os grupos apresentaram características demográficas e clínicas semelhantes. A idade média foi de 25,2 anos, e 61% dos participantes eram homens. 

O diagnóstico primário foi transtorno psicótico induzido por substâncias em 68% dos participantes (n = 677) e transtorno psicótico breve em 32% (n = 323). A cannabis foi a substância mais frequentemente implicada nos casos de transtorno psicótico induzido por substâncias (43%), seguida por álcool (22%) e anfetaminas (19%). A duração mediana do episódio psicótico inicial antes do baseline foi de 6 semanas. 33% dos participantes (n = 330) apresentavam um diagnóstico psiquiátrico não psicótico concomitante, sendo os transtornos depressivos os mais prevalentes (18%). Além disso, 22% (n = 216) tinham um transtorno por uso de substâncias antes do início da psicose. 

Os participantes com transtorno psicótico induzido por substâncias apresentaram taxas de transição para esquizofrenia significativamente maiores (29,1%) em comparação com aqueles com transtorno psicótico breve (20,4%; HR (hazard ratio / razão de risco) = 1,48, IC 95%: 1,11–1,98, p = 0,008). Nos casos associados ao uso de cannabis, o risco de transição para a esquizofrenia foi ainda maior (38,1%). 263 participantes (26,3%) evoluíram para esquizofrenia até o mês 24. 

Cada diminuição de um desvio padrão na aprendizagem verbal foi associada a uma redução de 21% nas chances de transição (aOR = 0,79, IC 95%: 0,69–0,91, p = 0,001). Desempenho pior em memória de trabalho também previu risco aumentado (aOR = 0,83 por diminuição de um desvio padrão, IC 95%: 0,73–0,94, p = 0,004), bem como gravidade nos sintomas: cada aumento de 5 pontos na subescala de sintomas positivos da PANSS (Escala das Síndromes Positiva e Negativa) foi associado a um aumento de 15% nas chances de transição (aOR = 1,15, IC 95%: 1,08–1,22, p < 0,001). 

Ter um transtorno por uso de substâncias quase duplicou o risco de transição (aOR = 1,92, IC 95%: 1,43–2,59, p < 0,001), com o uso de cannabis apresentando o maior risco (aOR = 2,38 vs. não usuários, IC 95%: 1,89–3,01). 

Cada aumento de 1 mg/L na PCR foi associado a um aumento de 39% nas chances de transição (aOR = 1,39, IC 95%: 1,12–1,73, p = 0,003). Níveis de IL-6 mostraram efeito semelhante, mas ligeiramente atenuado (aOR = 1,22 por aumento de 1 pg/mL, IC 95%: 1,07–1,40, p = 0,004). 

Todas as análises foram ajustadas por idade, sexo, centro do estudo e grupo de tratamento. 

O grupo com intervenção precoce apresentou uma redução de 39% no risco de transição em comparação com o tratamento usual (HR = 0,61, IC 95%: 0,42–0,88, p = 0,008). A queda mais significativa ocorreu nos primeiros 12 meses, com 75% da progressão ocorrendo até o 16º mês após a avaliação inicial.  

Impactos para a Prática Clínica 

• 25,7% dos pacientes evoluíram para esquizofrenia ao longo do período de 24 meses de seguimento; 
• O transtorno psicótico induzido por substâncias, particularmente cannabis, apresentou o maior risco de transição (é importante evitar inferir uma relação causal, já que as evidências apontam que o uso de substâncias pode precipitar psicose em indivíduos predispostos); 
• Déficits neurocognitivos (particularmente na aprendizagem verbal e na memória de trabalho), sintomas positivos graves, transtorno por uso de substâncias comórbido e marcadores inflamatórios elevados previram maior risco de transição, independentemente do grupo de intervenção; 
• A intervenção precoce especializada foi associada à redução do risco de transição para esquizofrenia ao longo de dois anos tanto para transtorno psicótico induzido por substâncias quanto para transtorno psicótico breve; 
• Os resultados sugerem, embora não provem de forma definitiva, que estratégias psicossociais abrangentes podem melhorar o prognóstico.

Limitações 

• A generalização para outros contextos de saúde pode ser limitada, uma vez que a amostra ficou registra a dispositivos de saúde egípcios; 
• O protocolo de medicação em dose fixa difere das abordagens recomendadas pelas diretrizes, que enfatizam a dosagem individualizada; 
• Os dados sobre o uso de substâncias basearam-se em parte em autorrelato, embora complementados por exames toxicológicos; 
• O período de acompanhamento de dois anos impede conclusões sobre os resultados a longo prazo.