Epilepsia: você sabe o que é status epilepticus? [Purple Day]

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Define-se status epilepticus (SE) como crise prolongada de epilepsia ou múltiplas crises sequenciais sem que haja retorno ao basal entre elas; para fins operacionais, estipulou-se a duração de cinco minutos para início de tratamento de SE convulsivo (extensível para SE focal disperceptivo ou com ausência). Trata-se de uma emergência neurológica, com mortalidade de cerca de 20% (aumenta com duração >30 minutos) e maior risco de fármaco-resistência (associado à dano neuronal) e em 54% dos casos não há diagnóstico prévio de epilepsia.

Costuma-se dividir as etiologias do SE em dois grupos: agudas (AVC é a mais frequente; anóxia confere maior mortalidade) e crônicas (baixos títulos de DAE é a principal causa e tumores associam-se à maior risco de morte).
A fisiopatologia do SE envolve diversos fatores, mas o princípio fundamental envolve a falência de mecanismos endógenos em abortar a crise.

Observe a seguinte cascata patológica:

O SE apresenta-se nas formas convulsiva, não-convulsiva (atenção para idosos) e eletrográfica. O SE convulsivo costuma apresentar-se com alteração do nível de consciência e movimentos tônicos/clônicos ou tônico-clônicos de extremidades. Já o SE não-convulsivo não tem definição tão estrita, podendo ser focal ou generalizado, com descargas epileptiformes no EEG. Devemos sempre ter alto índice de suspeição clínica para SE frente a paciente com encefalopatia persistente e inexplicada, portanto.

O estudo de imagem evidenciam edema com alteração na diferenciação córtico-medular (TC crânio) e hiperintensidade em T2, sobretudo em córtex e hipocampos (RM de crânio) podendo evoluir com reversão ou evoluindo com atrofia cortical e esclerose hipocampal.

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O manejo pré-hospitalar é de fundamental importância dado ao fato de que, conforme mencionado acima, quanto maior a duração da atividade epiléptica, pior o prognóstico por conta do dano neuronal. Cerca de 60% dos pacientes com SE há menos de 30 minutos respondem ao uso de diazepam seguido por fenitoína. O RAMPART (Rapid Anticonvulsivant Medications Prior to Arrival Trial) mostrou que midazolam intramuscular é tão eficaz quanto o lorazepam intravenoso.

Em ambiente hospitalar, deve-se ter em mente que o SE convulsivo generalizado é uma emergência médica, com necessidade de estabilização do paciente, manutenção de vias aéreas patentes e monitorização de sinais vitais. Suplementação de oxigênio deve ser realizada por cateter ou máscara e o limiar para IOT deve ser baixo.A glicemia capilar deve ser medida com presteza e se correção de hipoglicemia for necessária atentar para administração de tiamina parenteral (profilaxia de Encefalopatia de Wernicke aguda). O tratamento deve ser realizado rapidamente, conforme o algoritmo (adaptado à realidade brasileira):

Este artigo faz parte da série Purple Day, sobre o dia mundial de combate à epilepsia.

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Referências:

• De Albuquerque, M., Cendes, F. Estado de mal epiléptico em adultos: Revisão e Proposta de Protocolo. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2011;17(4):164-175.
• Betjemann, J. P., & Lowenstein, D. H. (2015). Status epilepticus in adults. The Lancet Neurology, 14(6), 615–624. doi:10.1016/s1474-4422(15)00042-3.