Desprescrição de hipnóticos e estratégias farmacológicas no manejo da insônia

Introdução

A insônia crônica é um dos transtornos do sono mais prevalentes na prática clínica e está associada a prejuízo funcional, maior risco cardiovascular, sintomas de ansiedade e depressão, além de redução significativa da qualidade de vida.¹ Nos últimos anos, observou-se aumento expressivo do uso de hipnóticos, especialmente das chamadas drogas Z, como zolpidem, zopiclona e eszopiclona, frequentemente prescritas por períodos superiores aos recomendados pelas diretrizes clínicas.²

Embora esses agentes apresentem eficácia no curto prazo, seu uso prolongado pode levar ao desenvolvimento de tolerância, dependência fisiológica, insônia rebote e dificuldade progressiva de suspensão.^2,3 Evidências recentes também demonstram associação entre o uso crônico de hipnóticos e maior risco de comprometimento cognitivo, quedas e outros eventos adversos em idosos.^4,5 Esse cenário torna-se ainda mais relevante em pacientes com comorbidades psiquiátricas e uso concomitante de múltiplos psicotrópicos, nos quais o tratamento prolongado pode perpetuar ciclos de piora do sono e polifarmácia.³

Diante desse contexto, diretrizes recentes reforçam a necessidade de reavaliar regularmente o uso de hipnóticos e de priorizar estratégias de desprescrição estruturadas combinadas com intervenções não farmacológicas e revisão individualizada do perfil psiquiátrico do paciente.³

Uso prolongado de hipnóticos na insônia: quando reavaliar a prescrição

As drogas Z foram inicialmente desenvolvidas com a proposta de oferecer melhor perfil de segurança em comparação aos benzodiazepínicos tradicionais. As evidências recentes, entretanto, demonstram que o uso crônico desses medicamentos pode resultar em padrões de dependência semelhantes aos observados com benzodiazepínicos, particularmente quando utilizados por períodos superiores a quatro semanas.²

Segundo consenso europeu publicado em 2025,³ pacientes em uso prolongado de hipnóticos devem ser periodicamente reavaliados quanto à persistência da indicação terapêutica, à presença de sintomas de dependência, à ocorrência de insônia rebote, aos eventos adversos relacionados ao tratamento crônico e às comorbidades psiquiátricas associadas. O documento também recomenda que estratégias de desprescrição sejam conduzidas de forma gradual e integradas a intervenções não farmacológicas, especialmente a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I).³

Além disso, estudos observacionais recentes demonstram associação entre uso crônico de hipnóticos e o aumento do risco de quedas, fraturas e comprometimento cognitivo em idosos.^4-6 Revisões sistemáticas também sugerem que o uso prolongado de benzodiazepínicos pode estar relacionado a maior risco de declínio cognitivo e demência, embora a relação causal permaneça em debate.^4,7

Outro ponto relevante é a chamada “insônia rebote”, caracterizada pela piora transitória do sono após interrupção abrupta do medicamento. Esse fenômeno frequentemente leva à retomada do uso da medicação e contribui para a perpetuação do tratamento crônico.²

As diretrizes atuais enfatizam que a manutenção indefinida de hipnóticos raramente deve ser considerada a primeira estratégia terapêutica para a insônia crônica. A TCC-I permanece como tratamento de primeira linha, inclusive em pacientes previamente expostos a hipnóticos.^1,3,8,9

Desprescrição na prática clínica: como conduzir o desmame de forma segura

A desprescrição deve ser conduzida de maneira gradual, individualizada e baseada na avaliação clínica do paciente. Estratégias abruptas de suspensão estão associadas a maior risco de abstinência, piora da ansiedade e insônia rebote.^8,9

Consensos recentes recomendam redução gradual da dose entre 10% e 25% por semana, podendo esse processo ser mais lento em pacientes com uso prolongado da medicação, em idosos ou em indivíduos com sintomas importantes de dependência.^8,9

Uma etapa fundamental da desprescrição envolve o alinhamento das expectativas terapêuticas com o paciente.^8,9 Estudos qualitativos mostram que muitos pacientes mantêm o uso crônico de hipnóticos por medo de não conseguirem dormir sem medicação, mesmo quando o benefício clínico já é limitado.¹⁰

Nesse contexto, recomenda-se:^8,9

• explicar os riscos do uso prolongado;
• discutir sintomas transitórios esperados durante o desmame;
• reforçar medidas de higiene do sono;
• integrar intervenções não farmacológicas;
• estabelecer metas realistas de melhora gradual.^8,9

A TCC-I apresenta papel central nesse processo.^8,9 Meta-análises recentes demonstram que a associação de estratégias comportamentais aumenta significativamente as taxas de sucesso da desprescrição e reduz recaídas.¹¹

Durante o processo de retirada da medicação, alguns pacientes podem apresentar piora transitória da qualidade do sono, irritabilidade, ansiedade ou sintomas autonômicos leves. Nesses casos, o suporte clínico contínuo e o seguimento longitudinal tornam-se fundamentais.^1,3,8,9

Alternativas farmacológicas no manejo da insônia associada a transtornos psiquiátricos

A insônia está frequentemente associada a transtornos depressivos e de ansiedade.⁸ Nesses casos, o manejo isolado do sintoma de sono pode não ser suficiente, sendo necessária abordagem integrada da condição psiquiátrica subjacente.¹

Antidepressivos com propriedades sedativas têm sido utilizados como alternativa terapêutica em pacientes com insônia associada à depressão ou à ansiedade, sobretudo quando há necessidade de evitar uso prolongado de hipnóticos clássicos.^9,12

A trazodona destaca-se no manejo da insônia associada a transtornos psiquiátricos por apresentar ação multimodal, que envolve o antagonismo dos receptores 5-HT2A, o bloqueio histaminérgico H1 e o antagonismo alfa-1-adrenérgico. Estes mecanismos estão relacionados à redução da latência do sono, à melhora da qualidade e continuidade do sono e ao aumento da eficiência do sono em diferentes populações clínicas, incluindo pacientes com insônia crônica e transtornos depressivos.¹³

Diretrizes brasileiras publicadas em 2023 destacam que doses baixas de trazodona, geralmente entre 25 mg e 150 mg, administradas à noite, podem ser úteis em pacientes com insônia associada a transtornos psiquiátricos, particularmente quando há sintomas de ansiedade ou depressão concomitantes.¹

Além disso, meta-análise recente envolvendo pacientes com depressão e insônia comórbida demonstrou que a trazodona apresentou benefício tanto na melhora dos sintomas depressivos quanto nos parâmetros relacionados ao sono, incluindo aumento do tempo total de sono e melhora da eficiência do sono.¹⁴

Estudos polissonográficos também demonstram que a trazodona pode modificar positivamente a arquitetura do sono, aumentando o sono de ondas lentas e reduzindo despertares noturnos, achados particularmente relevantes em pacientes com hiperexcitação fisiológica associada à insônia crônica.¹⁵

Apesar do perfil clínico favorável em muitos contextos psiquiátricos, a escolha terapêutica deve considerar fatores como idade, risco cardiovascular, hipotensão ortostática e possibilidade de sonolência residual.¹

Em pacientes já em uso de antidepressivos, a trazodona pode ser utilizada como estratégia adjuvante para tratamento da insônia residual, especialmente quando persistem sintomas noturnos apesar do controle parcial do transtorno psiquiátrico de base. Revisões narrativas recentes reforçam seu perfil de tolerabilidade e sua utilidade clínica em cenários envolvendo depressão, ansiedade e distúrbios do sono concomitantes.¹²

Considerações finais

O uso prolongado de hipnóticos representa desafio crescente na prática clínica contemporânea. Embora drogas Z apresentem eficácia no tratamento agudo da insônia, o uso crônico está associado à tolerância, à dependência e ao risco progressivo de eventos adversos.

A reavaliação periódica da necessidade terapêutica, associada a estratégias estruturadas de desprescrição e integração de abordagens não farmacológicas, constitui medida essencial para manejo seguro da insônia crônica.

Em pacientes com comorbidades psiquiátricas, antidepressivos com propriedades sedativas, como a trazodona, podem representar alternativa farmacológica relevante, especialmente quando utilizados de maneira individualizada e associados ao tratamento da condição psiquiátrica subjacente.