Depressão resistente: o que fazer quando o convencional não funciona?

A depressão resistente ao tratamento continua um grande desafio para os psiquiatras, pois necessita de intervenções que contribuam para uma reposta clínica mais consistente e segura aos pacientes que preenchem esse critério do transtorno.

É bem reconhecido que aproximadamente 50% dos pacientes portadores de depressão não respondem à primeira escolha terapêutica com dose e tempo de utilização satisfatórios. Além do mais, 60 a 70% não alcançam remissão completa. Por sua vez, a manutenção de sintomas residuais tem sido acompanhada de severo prejuízo do funcionamento global e pior prognóstico. A remissão completa deve ser o objetivo terapêutico.

Depressão resistente

Definir depressão resistente não é tão simples. Não há uma posição firme quanto ao que significa resistência terapêutica, principalmente com base na falta de dados seguros quanto à dose ideal dos medicamentos e duração do tratamento, que se correlacionem com resistência.

De um modo geral, para facilitar a compreensão do clínico, resistência ao tratamento antidepressivo pode ser definida de forma abrangente como falta de resposta clínica a dois ensaios terapêuticos de classes diferentes, tendo sido alcançados de forma adequada o tempo de uso e a dose máxima tolerada dos fármacos.

Alguns fatores indicam maior probabilidade de haver resistência:

• História familiar de transtorno depressivo
• Surgimento da depressão em idade precoce
• Presença de comorbidades como abuso de substâncias ou transtornos de ansiedade
• Transtorno de Personalidade superposto
• Fatores intrínsecos de resposta aos fármacos antidepressivos
• Estressores psicossociais
• Sintomas psicóticos associados
• Doença clínica subjacente não detectada (hiper ou hipotireoidismo, anemia, drogas, etc.)

Quais são as estratégias de intervenção em depressão resistente?

Trocar o antidepressivo

Trocar o medicamento utilizado por outro da mesma classe ou distinta pode ser uma boa estratégia. Por exemplo, se o paciente toma um Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS) como a fluoxetina (20 a 80 mg ao dia) é possível que ele se beneficie caso a medicação seja substituída por Citalopram (20 a 40 mg ao dia) ou Escitalopram (10 a 20 mg ao dia) que são antidepressivos com mecanismo de ação similar.

Outra estratégia é trocar para um antidepressivo de outra classe como um Inibidor Seletivo da Recaptura de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN) a fim de atingir dupla ação antidepressiva. Nesse caso, por exemplo, a venlafaxina (75 a 450 mg ao dia), a duloxetina (30 a 90 mg ao dia), o milnaciprano (100 mg ao dia fracionados em duas vezes para pacientes com função renal normal). Ressaltamos que a duloxetina e o milnaciprano têm ação sobre a dor em pacientes portadores de fibromialgia e outras patologias que envolvem dor crônica sendo uma opção atrativa na presença dessas manifestações.

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Embora menos utilizados na prática clínica atual devido os efeitos colaterais mais acentuados e desagradáveis, principalmente em idosos (sonolência, ganho de peso, boca seca, constipação, taquicardia, hipotensão postural com risco de queda, dentre outros), e o surgimento de fármacos mais seguros na atualidade, os antidepressivos tricíclicos têm excelente efeito terapêutico e devem ser considerados como uma opção a ser tentada em depressões resistentes, seja de maneira isolada ou em associação com outras drogas.

Amitriptilina (50 a 250 mg ao dia); clomipramina (50 a 250 mg ao dia); nortriptilina (50 a 200 mg ao dia); imipramina (50 a 250 mg ao dia) são alguns integrantes dessa classe. A nortriptilina é mais segura em idosos. A amitriptilina tem um papel importante quando a insônia está presente. A Clomipramina está particularmente indicada na presença de comorbidades como os Transtornos de Ansiedade pela sua ação concomitante serotoninérgica.

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Combinar antidepressivos

Estudos mostram que a associação de antidepressivos de classe diferente pode produzir eficácia terapêutica. Os dados mais consistentes são com a associação entre ISRSN (por exemplo, venlafaxina 75 mg a 450 mg ao dia) e mirtazapina (15 a 45 mg ao dia) ou ISRS (fluoxetina 20 a 80 mg ao dia; paroxetina 20 a 60 mg ao dia; escitalopram 10 a 20 mg ao dia) e bupropiona (150 mg 12/12 horas).

Potencializar o antidepressivo que está sendo utilizado

Vários medicamentos quando usados em associação com antidepressivos potencializam a ação destes gerando remissão de sintomas do humor. Hormônio antitireoidiano (T3), lítio, buspirona, carbamazepina, lamotrigina, pramipexol, antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, aripiprazol, risperidona) são opções bem definidas.
Na prática, o que os dados mostram é que há benefícios evidentes na associação de antidepressivo + lítio mantendo este em um nível sérico em torno de 0,8 a 1,2 mEq/L ou antidepressivo + antipsicótico atípico.

Particularmente, a associação com antipsicótico atípico tem sido amplamente empregada com sucesso. Olanzapina (5 a 20 mg ao dia), quetiapina (50 a 300 mg ao dia), risperidona (2 a 8 mg ao dia) e aripiprazol (5 a 30 mg ao dia) mostram-se eficazes quando associados a antidepressivos. Lembre-se que estes medicamentos não são isentos de efeitos colaterais e estes precisam ser observados, sobretudo, quanto à olanzapina, quetiapina em doses mais altas e risperidona no que diz respeito ao ganho de peso e resistência à insulina, sendo um agravante em pacientes obesos e diabéticos.

Uso de Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO)

Um outro aspecto importante é o receio por parte dos clínicos em utilizar Inibidores da Monoaminooxidase (tranilcipromina e moclobemida) pela necessidade de restringir certos alimentos e medicamentos e o potencial efeito colateral da crise hipertensiva com cefaleia, palpitação, dor torácica, sudorese intensa e febre, náuseas e vômitos, podendo culminar com hemorragia intracraniana se não forem respeitados os critérios de restrição dietética e medicamentosa com o uso da tranilcipromina.

Todavia, mediante esse cuidado, são medicamentos seguros e eficazes, sendo preferenciais na depressão atípica cujos sintomas de alerta são: agitação psicomotora, ganho de peso, aumento do apetite, disforia, labilidade emocional, baixa tolerância à frustração, características de perfeccionismo e necessidade de alto desempenho. Os mais empregados são a tranilcipromina (10 a 60 mg ao dia fracionados em duas vezes) e a moclobemida (300 a 600 mg ao dia fracionados em duas vezes).

Psicoterapia

A utilização de métodos psicoterápicos em associação a psicofármacos pode incrementar as chances de remissão clínica da depressão. A Terapia Cognitivo-Comportamental centrada no empirismo colaborativo, focada no aqui e agora, na reestruturação das distorções cognitivas, na mudança comportamental, na aquisição de domínios e habilidades sociais e na resolução de problemas exerce alto impacto sobre o humor e deve ser apontada como medida adicional para tratar depressões cujos sintomas não respondem suficientemente aos psicofármacos.

Eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia (ECT) surgiu antes do aparecimento de medicamentos na década de 50 e foi o tratamento empregado para a esquizofrenia e a depressão. Tendo inicialmente pertencido a um cenário catastrófico repleto de tabus e interpretações assustadoras, é considerada atualmente um tratamento eficaz para diversos transtornos psiquiátricos e torna-se uma opção segura com mínimos efeitos colaterais.

Em caso de depressões resistentes com grave prejuízo do funcionamento individual, sintomas marcantes como ideação suicida e a presença de delírios, a ECT pode ser uma indicação promissora. Sua realização em âmbito hospitalar se reserva a profissionais habilitados na prática do método e à constituição de equipe multidisciplinar atuante.

Referências:

• Sarin, Luciana Maria et al. J Bras Psiquiatr 2009, 88(2): 73-78
• Santos, Milena Antunes et al. J Bras Psiquiat 2006, 55(3): 232-242
• Carvalho, André Férrer et al. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES A TRATAMENTO: Depressão Resistente a Tratamento, Ed. Artmed 2015 pg 19-37
• Perizzolo, Juliana et al. R. Psiquiatr. RS, 25′(2): 327-334, mai./ago. 2003