Como abordar a depressão unipolar resistente?

A depressão maior unipolar (transtorno depressivo maior) é diagnosticada em pacientes que sofreram pelo menos um episódio depressivo maior e não têm histórico de mania ou hipomania. Um episódio depressivo maior é um período que dura pelo menos duas semanas, com cinco ou mais dos seguintes sintomas: humor deprimido, anedonia, insônia ou hipersonia, mudança de apetite ou peso, retardo ou agitação psicomotora, baixa energia, baixa concentração, pensamentos de inutilidade ou culpa e pensamentos recorrentes sobre morte ou suicídio.

A depressão resistente ao tratamento se refere a episódios depressivos maiores que não respondem satisfatoriamente após dois ensaios de monoterapia com antidepressivos. No entanto, a definição não foi padronizada. Define-se ainda como ausência de resposta à medicação aqueles pacientes que têm uma melhora inferior a 25% após instituído o tratamento.

A depressão refratária ao tratamento se refere a episódios depressivos principais unipolares que são altamente resistentes ao tratamento e não respondem satisfatoriamente a vários regimes de tratamento sequencial.

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Epidemiologia e fatores de risco                      

A epidemiologia da depressão resistente é pouco conhecida devido a falta de uma definição clara desta entidade.

O estudo Alternativas de Tratamento Sequenciado para Aliviar a Depressão (STAR*D), que tratou inicialmente 3.671 pacientes ambulatoriais (a maioria tinha depressão recorrente ou crônica, além de várias doenças médicas e psiquiátricas) por até 14 semanas com doses completas de citalopram, relatou que essa remissão não ocorreu em 63%. Entre os 14.39 pacientes que receberam tratamento na próxima etapa, a remissão não ocorreu em 69%.

Uma análise conjunta de 31 estudos antidepressivos randomizados (1.712 pacientes; duração do estudo foi de 6 semanas em 22 estudos) constatou que a resposta (redução dos sintomas basais ≥ 50%) não ocorreu em 46% dos pacientes.

A depressão resistente é mais comum nos seguintes grupos de pacientes:

• Portadores de dor crônica.
• Comorbidades crônicas (ex. doença cardíaca, hipotireoidismo, etc)
• Uso de determinados medicamentos como corticoides e interferon.
• Outros transtornos psiquiátricos concomitantes como ansiedade, transtornos de personalidade e/ou abusos de substancias.
• Intensidade severa dos sintomas depressivos.
• Eventos adversos na vida (ex. problemas conjugais)
• Inicio precoce do quadro depressivo.

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Protocolo de abordagem do paciente com depressão

Uma vez identificado um quadro depressivo o tratamento, se não houver contraindicação, deverá ter instituído de preferência com um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (sugestão: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina ou Escitalopram) e o paciente reavaliado em quatro semanas.

No período de reavaliação as seguintes considerações deverão ser observadas:

• Pouca ou nenhuma resposta: neste caso a dose do antidepressivo deverá ser aumentada e o paciente reavaliado novamente em quatro semanas.
• Boa resposta a conduta deverá ser mantida e o paciente reavaliado a cada 60 dias por pelo menos 6 meses.

Na reavaliação após aumentada a dose da medicação os seguintes cenários e condutas deverão ser observados:

• Nenhuma resposta: substituir o antidepressivo por um Inibidor seletivo da recaptação da serotonina e noradrenalina DUAL (Venlafaxina ou Duloxetina) ou em menor evidencia por um Antidepressivo Tricíclico (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina) e reiniciar o protocolo.
• Resposta mínima (< 25%): iniciar terapia adjuvante com antipsicótico de segunda geração de preferência Aripiprazol ou Risperidona. Reavaliar o paciente em seis semanas e caso persista os sintomas desmame o antipsicótico inicial e inicie outro (olanzapina, quetiapina) reavaliando em mais quatro semanas. Se ainda assim o paciente manter-se sem resposta desmame o antipsicótico e inicie o carbonato de lítio. Se o paciente não responder ao lítio é chegada a hora de encaminhá-lo à psiquiatria.
• Resposta Parcial (25 a 49%): associar um antidepressivo adjuvante: Mirtazapina, Bupropiona, Buspirona, Imipramina ou Nortiptilina) e reavalie em 6 semanas em caso de persistência encaminhar para psiquiatria.
• Se boa resposta (> 50%) a terapia deverá ser mantida e o paciente deverá passar por avaliação periódica.

Algoritmo de abordagem depressão resistente