Durante o primeiro dia da reunião anual da American Psychiatric Association (APA 2026), o painel, reunindo quatro psiquiatras, discutiu como a psiquiatria contemporânea compreende e classifica os transtornos mentais, problematizando a predominância de modelos baseados em sintomas observáveis e os impactos éticos e sociais dessas classificações. Foram feitas críticas ao DSM e a influência de valores culturais e institucionais nos diagnósticos psiquiátricos, especialmente em relação a grupos marginalizados. Também foram apresentadas estratégias para tornar a pesquisa psiquiátrica mais representativa, ética e sensível às desigualdades sociais e culturais.
“Verdade”, gênero e cultura na psiquiatria
Apresentação de Susan Hatters Friedman, MD, DFAPA Professora Philip Jay Resnick de Psiquiatria Forense, Case Western Reserve University / Professora Honorária da Universidade de Auckland
Não existe uma verdade única e neutra na prática psiquiátrica. Os determinantes sociais moldam o que é percebido, avaliado e diagnosticado. Nesse sentido, a psiquiatria já produziu diagnósticos explicitamente racistas, como negritude, drapetomania (caracterizaria o desejo de escravizados de fugir) e dysaesthesia aethiopica (caracterizada como causa de comportamento “sem razão” em pessoas negras). Esses diagnósticos são evidência de que o conhecimento psiquiátrico não é imune às ideologias dominantes de seu tempo. Friedman possui experiência clínica em diversos países (Nova Zelândia, Austrália, Reino Unido, Itália e Japão) e a partir da sua observação nesses diferentes contextos, constata que pessoas pertencentes à cultura não dominante sempre estão sobrerrepresentadas nas avaliações forenses, enquanto os psiquiatras tendem a pertencer à cultura dominante. As avaliações forenses ocorrem, portanto, quase sempre entre culturas. Para dirimir tal problema, na Nova Zelândia, consultores culturais foram incorporados como membros permanentes das equipes de tratamento.
Ao avaliar um paciente, o clínico não é neutro, e sua cultura, formação e pressupostos influenciam o que percebe e como interpreta. Partindo do conceito de interseccionalidade, cunhado pela jurista Kimberlé Crenshaw em 1991, que descreve como identidades múltiplas e sobrepostas interagem de maneiras que não podem ser compreendidas isoladamente, Susan ressalta como abordagens que privilegiam um único princípio ou adotam um ponto de vista predominantemente ocidental são insuficientes num mundo de culturas e gêneros diversos.
A psicose pós-parto serve como exemplo das consequências do viés diagnóstico institucional. Apesar de extremamente frequente e grave – a psicose pós-parto ocorre em 1 a 2 casos por mil partos, evolui muito mais rapidamente que a esquizofrenia e é uma emergência psiquiátrica eminentemente tratável, mas com risco elevado de infanticídio e suicídio – a condição não figura no DSM como diagnóstico específico. A ausência no DSM tem consequências práticas: residentes simplesmente não aprendem sobre a condição de forma sistemática.
No campo forense, Friedman questiona se as diferenças de gênero observadas refletem a realidade ou são artefatos de viés, utilizando o exemplo do infanticídio. Avaliadores tendem a presumir que um pai que mata age por raiva, enquanto uma mãe que mata age por transtorno mental. No campo da violência sexual, mitos amplamente difundidos – que a maioria dos estupros envolve desconhecidos armados, que as mulheres denunciam imediatamente e que falsas denúncias são comuns – têm consequências forenses diretas: vítimas percebidas como não críveis por preconceitos são revitimizadas. Além disso, mulheres acusadas de crimes violentos recebem tratamento diferenciado não com base nos fatos, mas nas concepções sociais de feminilidade. Como estratégias práticas, Susan propõe “considerar o oposto”: imaginar os casos com um paciente de gênero diferente e observar se o diagnóstico ou a avaliação de risco muda. Cultura, gênero e interseccionalidade são dimensões constitutivas da prática psiquiátrica. Portanto, devemos não apenas examinar os casos, mas a nós mesmos.
A evolução do diagnóstico psiquiátrico
Apresentação de Nassir Ghaemi, psiquiatra e filósofo da ciência, professor da Harvard Medical School e médico pesquisador na Bristol-Myers Squibb
Nassir apresentou uma crítica contundente à validade do DSM, começando pelo dado que somente 5% dos diagnósticos presentes nos DSM III/IV/5 foram validados. Na década de 1970, dois problemas motivaram a criação do DSM-III: a baixa confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos (termos diferentes eram usados para os mesmos quadros clínicos) e a falta de validade (o fato de que muitos diagnósticos não correspondiam a condições clínicas reais). O primeiro problema foi parcialmente resolvido, enquanto o segundo tem sido sistematicamente ignorado ao longo dos anos. O ponto central da apresentação de Ghaemi foi a distinção entre confiabilidade e validade. Confiabilidade significa que todos usam os mesmos termos — algo próximo de um dicionário. Validade exige uma linha de evidência independente dos sintomas, como ocorre na medicina geral com patologia e exames laboratoriais. O DSM contorna essa ausência definindo “transtorno” como sintomas graves associados a prejuízo funcional, critério que nenhuma outra especialidade médica adota.
A raiz do problema está nos números. Em 1978, os Research Diagnostic Criteria (RDoC) identificou 14 diagnósticos com evidência razoável de validade, entre eles depressão maior, transtorno bipolar, esquizofrenia, TEPT, transtornos alimentares. Dois anos depois, o DSM-III cunhou 292 diagnósticos. Os 278 adicionais não emergiram de pesquisa: foram produto de comitês, lobby e consenso profissional. Logo, ao menos 92,5% dos diagnósticos do DSM-III não tinham base validada.
Nesse sentido, o DSM é uma construção social sustentada por pragmatismo utilitário – o que o consenso da profissão considera conveniente para fins forenses, administrativos e de seguros de saúde. Se um diagnóstico pode ser removido porque é uma construção social (como homossexualidade), o mesmo raciocínio se aplica ao que foi colocado. Além disso, a venda de livros do DSM responde por cerca de dois terços do orçamento da APA, o que cria um incentivo estrutural para novas edições independentemente de avanços científicos.
Diante desse cenário, Ghaemi propôs dois caminhos concretos. O primeiro é retornar à lógica dos RDoC, criando Clinical Research Diagnostic Criteria (CRDC) — um sistema que exija validação mínima para inclusão de qualquer diagnóstico, não necessariamente perfeita, mas distante de zero. O segundo é abandonar o DSM por completo, usar o CID-11 para codificação de seguros e resgatar os livros-texto como referência diagnóstica, do mesmo modo como ocorre com as demais especialidades médicas.
O que se qualifica como conhecimento psiquiátrico?
Apresentação de Philip J. Candilis, MD — Saint Elizabeths Hospital / George Washington University
A incerteza permeia a prática clínica e forense de forma estrutural, não acidental. Essa incerteza tem três dimensões: conceitual, quando é difícil aplicar achados de pesquisa a casos individuais; técnica, quando as próprias ferramentas de mensuração são insuficientes; e pessoal, quando o clínico não dispõe de informação completa sobre o paciente. Além disso, o contexto – científico, político e cultural – molda tanto a ética quanto a ciência psiquiátrica, o que torna questões como acesso, equidade e justiça inseparáveis do ato diagnóstico.
Para construir conhecimento nesse cenário, Candilis propõe que o ponto de partida seja a fórmula clássica da epistemologia: conhecimento equivale a crença verdadeira e justificada. A verdade é algo que se aproxima da realidade, ainda que a verdade absoluta raramente seja alcançável. As fontes de justificação incluem evidência empírica, expertise e processos de pesquisa confiáveis, como a testagem de hipóteses falsificáveis.
O componente da crença, no entanto, é onde a psiquiatria enfrenta seus maiores riscos. Uma ampla gama de vieses – de confirmação, ancoragem, atribuição, retrospecto e observação – contaminam tanto a pesquisa quanto a atuação forense. Tendemos a selecionar os dados que reforçam o que já pensamos, problema tanto no consultório quanto no tribunal.
Um caso concreto de desvio epistêmico foi o do ataque a uma pizzaria de Washington em 2016, motivado por uma teoria conspiratória amplamente compartilhada em fóruns digitais. O episódio levantou a questão de como distinguir crença delirante, pensamento conspiratório e o que se convencionou chamar de crenças supervalorizadas extremas – compartilhadas por grupos culturais ou subculturais, amplificadas e defendidas ativamente, mas distintas do delírio clássica. Sua conclusão é que crença compartilhada não pode servir como confirmação de verdade.
A saída proposta não é abandonar a incerteza, mas manejá-la com rigor e transparência. Isso implica reconhecer ativamente os próprios vieses por meio de autorreflexão e monitoramento de casos, submeter o trabalho à revisão por pares, confrontar dados discordantes em vez de ignorá-los, e adotar um raciocínio probabilístico que explicite o grau de certeza disponível diante de informação incompleta.
Multimorbidade e o risco de prejuízo cognitivo: uma revisão sistemática
Guerras da verdade em contextos médico-legais
Apresentação de Kenneth J. Weiss, psiquiatra forense, professor da University of Pennsylvania e referência em psiquiatria médico-legal, ética psiquiátrica e interface entre saúde mental e sistema judiciário.
A apresentação discutiu como o conhecimento psiquiátrico é utilizado em contextos médico-legais e os desafios éticos envolvidos na atuação do psiquiatra forense. O palestrante destacou que, em tribunais, especialistas não determinam a “verdade”, mas oferecem opiniões técnicas baseadas em “razoável certeza médica”, cabendo ao juiz ou júri decidir os fatos do caso. Nesse cenário, no entanto, a psiquiatria ser utilizada de forma polarizada e estratégica, transformando especialistas em “combatentes” a serviço das partes envolvidas. O palestrante relembrou casos históricos em que interpretações pseudocientíficas influenciaram julgamentos e mostrou como tribunais norte-americanos passaram a exigir critérios mínimos de validade científica para aceitar testemunhos técnicos.
Um dos principais focos da fala foi a crítica ao uso inadequado de testes psicométricos em litígios. Números, gráficos e relatórios automatizados podem criar uma falsa impressão de objetividade e serem utilizados para desacreditar pacientes ou especialistas adversários. Ele chamou atenção para práticas como seleção tendenciosa de resultados, aplicação de testes em populações inadequadas e inferências estatísticas sem respaldo técnico suficiente.
Ao abordar o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), Weiss defendeu uma compreensão menos rígida e mais individualizada do sofrimento psíquico. Ressaltou que respostas ao trauma variam entre indivíduos e que sintomas não devem ser automaticamente interpretados como exagero ou simulação apenas porque não se encaixam perfeitamente em modelos diagnósticos ou expectativas jurídicas. Para o palestrante, a psiquiatria forense deve buscar equilíbrio entre rigor científico, ética e respeito à experiência subjetiva do paciente, evitando tanto especulações quanto reducionismos excessivos.
Autoria
Tayne Miranda
Editora médica de Psiquiatria da Afya ⦁ Residência em Psiquiatria pela Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Mestranda em Psicologia Social pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP) ⦁ Médica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) ⦁ Psiquiatra do PROADI-SUS pelo Hospital Israelita Albert Einstein ⦁ Foi Psiquiatra Assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
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