Prona em pacientes com covid-19 e ventilação mecânica: uma coorte brasileira

A síndrome do desconforto respiratório (SDRA) por covid-19 apresenta um espectro de fenótipos clínicos que variam em graus de infiltração pulmonar, lesão trombótica concomitante e recrutamento e complacência pulmonares; portanto, uma mecânica respiratória heterogênea. Com isso, a resposta a manobra de prona pode ser diferente a depender do fenótipo. A pronação apresenta uma série de efeitos benéficos como melhora da complacência da parede torácica, uniformidade do gradiente de pressão pleural, recrutamento das regiões posteriores e alterações na distribuição das unidades alveolares.

O objetivo principal do estudo foi identificar os fatores que levariam a uma resposta positiva da oxigenação após o uso da manobra de pronação.

Métodos

Este estudo retrospectivo multicêntrico foi realizado em sete hospitais brasileiros envolvendo uma coorte de 574 pacientes com SDRA grave por COVID-19 intubados e em ventilação mecânica. Os critérios de inclusão foram suspeita ou confirmação de covid-19, necessidade de ventilação mecânica invasiva, presença de SDRA grave (PaO2/FIO2 < 150 mmHg) e idade ≥ 18 anos. Pacientes submetidos a pronação espontânea e acordados foram excluídos do trabalho.

Os pacientes que apresentaram aumento da relação PaO2/FIO2 ≥ 20 mmHg após a sessão foram alocados para o grupo respondedor, enquanto aqueles com aumento < 20 mmHg após a sessão foram alocados para o grupo não respondedor.

Resultados

Durante o período do estudo, 574 pacientes consecutivos foram incluídos. A mediana de idade foi de 59 anos. Sexo masculino e raça branca foram as autorrespostas mais prevalentes. As comorbidades mais comuns em ambos os grupos foram hipertensão arterial e diabetes. Sobrepeso ou obesidade foi a terceira comorbidade mais prevalente. A média do IMC foi de 29,4 kg/m2. A mediana do tempo até a primeira sessão de pronação foi de 48 h (24-120 h) e 72 h (24-144 h) nos grupos respondedor e não respondedor, respectivamente (p = 0,02). Em geral, os pacientes necessitaram de 2 (1-3) sessões de pronação, não havendo diferença no número de sessões realizadas entre os grupos.

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A maioria dos pacientes recebeu drogas vasoativas e infusão de bloqueio neuromuscular, e uma pequena parcela necessitou de traqueostomia e/ou reintubação durante o período de acompanhamento. A mediana do tempo de internação na UTI foi de 20 dias e a de internação hospitalar foi de 27 dias. A relação PaO2/FIO2 melhorou em 412 pacientes (72%) após a primeira sessão de pronação. A mediana da diferença na PaO2/FIO2 após a primeira sessão de pronação foi expressivamente maior no grupo respondedor (84 [41-111] mmHg vs. −9,2 [−20,5 a 7,0] mmHg). Mais da metade dos pacientes apresentou desfecho desfavorável após a pronação.  Embora não tenha sido observada diferença entre respondedores e não respondedores (p = 0,08), os respondedores apresentaram menor mortalidade do que os não respondedores (67,2% vs. 74,7%).

Mensagens práticas:

• Pacientes com covid-19 grave e intubados tendem a responder a manobra de prona com melhora da oxigenação. A resposta positiva à prona tende a ser aquela com aumento de 20 pontos na relação P/F.
• Muitos pacientes com escore de gravidade maior podem ter piores desfechos na manobra de pronação devido à gravidade do caso.
• Diversos serviços brasileiros vivenciaram superlotação e escassez de recursos nos piores momentos da pandemia. Isso pode justificar as altas taxas de mortalidade no início da pandemia.

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