Pneumonia comunitária grave e pneumonia adquirida no hospital: O que saber?

O Guia Brasileiro para o Diagnóstico da Pneumonia Comunitária Grave e da Pneumonia Adquirida no Hospital aborda os principais desafios atuais no manejo das infecções respiratórias baixas, destacando o aumento das admissões em unidades de terapia intensiva (UTI), o envelhecimento populacional, o avanço das terapias para doenças crônicas e a crescente resistência antimicrobiana, especialmente entre Enterobacterales, Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp..  

Epidemiologia e impacto clínico 

As infecções do trato respiratório inferior permanecem entre as principais causas de mortalidade global, sendo a pneumonia a infecção mais frequente. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e a pneumonia adquirida no hospital (PAH), incluindo a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), apresentam características epidemiológicas, microbiológicas e prognósticas distintas, com elevadas taxas de morbimortalidade e custos assistenciais significativos. No Brasil, a PAC figura entre as principais causas de internação em UTI e de óbito hospitalar, especialmente em pacientes idosos. 

Definições e classificações: pneumonia comunitária grave e pneumonia adquirida no hospital 

A PAC é definida como infecção do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar, sendo causada predominantemente por agentes bacterianos e virais. Streptococcus pneumoniae permanece como o principal patógeno bacteriano, seguido por Staphylococcus aureus e Mycoplasmoides pneumoniae. A gravidade do quadro clínico, associada a fatores sociais e econômicos, orienta a decisão entre tratamento ambulatorial ou hospitalar, bem como a escolha dos exames diagnósticos e da terapia antimicrobiana. 

O termo pneumonia associada aos cuidados de saúde foi abandonado, recomendando-se que pacientes provenientes de instituições de longa permanência ou com internação prévia recente sejam manejados como PAC, salvo na presença de fatores de risco específicos para microrganismos multirresistentes. A PAH é definida como pneumonia que se desenvolve após 48 horas da admissão hospitalar, enquanto a PAV ocorre após 48 horas de intubação orotraqueal. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus são os patógenos mais frequentemente envolvidos. 

Diagnóstico microbiológico convencional 

O guia enfatiza o papel do diagnóstico microbiológico racional, baseado na gravidade clínica, imunossupressão e risco de multirresistência. Métodos tradicionais, como coloração de Gram, culturas quantitativas ou semiquantitativas e hemoculturas, permanecem fundamentais, apesar de limitações relacionadas à sensibilidade, subjetividade e tempo para liberação dos resultados. Os testes de sensibilidade antimicrobiana são essenciais para a adequação da terapia empírica e complementam os métodos moleculares, permitindo a identificação de mecanismos de resistência não detectados por painéis genéticos. 

Avanços no diagnóstico molecular 

Os painéis moleculares rápidos representam um avanço significativo ao possibilitar a identificação simultânea de múltiplos patógenos e genes de resistência em curto tempo, com impacto relevante na adequação da terapia antimicrobiana. No Brasil, o BioFire® FilmArray® Pneumonia é o principal painel automatizado disponível, demonstrando alta sensibilidade e especificidade tanto para PAC quanto para pneumonia associada à assistência à saúde, além de influenciar mudanças na prescrição antimicrobiana em parcela significativa dos casos. Contudo, seu alto custo exige uso criterioso, baseado em protocolos e fatores de risco bem definidos. 

Perspectivas e limitações diagnósticas 

Outros métodos diagnósticos, como RT-PCR, apresentam elevada sensibilidade e especificidade, especialmente nos primeiros dias de sintomas. A metagenômica (mNGS) surge como ferramenta promissora, com maior taxa de detecção de patógenos e potencial redução de mortalidade e tempo de internação, embora ainda limitada por custos elevados, disponibilidade restrita e desafios interpretativos. 

O documento reforça a importância do diagnóstico diferencial, especialmente em pacientes imunossuprimidos ou com risco de infecção por microrganismos multirresistentes, nos quais a identificação etiológica é crucial para o direcionamento terapêutico e a implementação de medidas de precaução. Apesar do potencial dos testes moleculares, persistem lacunas quanto à interpretação clínica dos resultados, distinção entre colonização e infecção e avaliação de custo-efetividade.