Como prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica? 

A pneumonia relacionada à assistência à saúde, especialmente a associada à ventilação mecânica (PAV), é uma das infecções hospitalares mais prevalentes. A PAV está relacionada à alta morbimortalidade (20-60%),  além de aumento no tempo de internação e custos hospitalares. No Brasil, a vigilância obrigatória da incidência de PAV em UTIs começou em 2017. A média da densidade de incidência em UTIs adultas foi entre 9,87 a 17,97 casos por 1.000 dias de uso de ventilador entre os anos de 2014 e 2021, segundo a última divulgação realizada pela ANVISA. 

A PAV é, majoritariamente, uma infecção aspirativa, decorrente de microaspiração de secreções contaminadas. O risco aumenta com o tempo de ventilação mecânica (3% por dia nos primeiros 5 dias e 2% ao dia posteriormente). A prevenção da PAV é fundamental para melhorar a assistência ao paciente e a sustentabilidade do sistema de saúde. 

Foi conduzida uma revisão sistemática da literatura como parte da atualização das diretrizes de tratamento clínico sobre ventilação invasiva e circulação extracorpórea, desenvolvida pela Sociedade Alemã de Anestesiologia e Medicina Intensiva. A análise incluiu estudos sobre intervenções não farmacológicas, enfatizando seus benefícios, limitações metodológicas e barreiras para implementação. Faremos um breve resumo, relacionando estas orientações ao Manual de prevenção de IRAS produzido pela ANVISA em 2017 para garantir a aplicabilidade prática no dia a dia das UTIs brasileiras. 

Principais Intervenções Avaliadas e Evidências  

• Medidas Básicas de Controle de Infecção: 

1. Higiene das mãos: Demonstrou eficácia na redução de taxas de PAV e deve ser prática obrigatória em UTIs. Programas consistentes de higienização mostraram benefícios clínicos significativos. 
2. Sistemas de vigilância e equipes de controle de infecção: A adoção de sistemas de monitoramento de infecções hospitalares, aliados a feedbacks e treinamento regular das equipes, mostrou redução significativa na incidência de PAV.

• Posicionamento do Paciente: 

1. Elevação da cabeceira (posição semi-recumbente a 45°): Reduz o risco de microaspiração, sendo uma medida de fácil implementação e alta eficácia. 
2. Posição prona: Embora eficaz na redução da mortalidade em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), seu impacto direto na prevenção da PAV é menos evidente.

• Uso de Tubos Endotraqueais Especiais: 

1. Tubos com aspiração subglótica: Mostraram redução significativa nas taxas de PAV, especialmente em pacientes sob ventilação prolongada. 
2. Tubos revestidos com prata: Apesar de reduzir a incidência de PAV, foram associados a maior mortalidade, possivelmente devido a vieses no diagnóstico microbiológico. Esses tubos podem modificar o microambiente do trato respiratório, alterando a composição bacteriana e favorecendo o crescimento de microrganismos atípicos ou mais resistentes. Esses agentes poderiam ser subdiagnosticados ou negligenciados nos métodos tradicionais de cultura microbiológica. O manual da ANVISA não aborda diretamente essa tecnologia, o que pode indicar a falta de evidências claras suficientes no momento da sua publicação (2017).

• Bundles de Prevenção: 

1. Combinações de intervenções baseadas em evidências, conhecidas como “bundles”, demonstraram promover redução da mortalidade em até 10%. Estratégias personalizadas para o contexto de cada unidade aumentam a efetividade dessas medidas. Assim, os bundle devem ser ajustados à realidade prática das unidades no que se refere à limitações de tempo, disponibilidade de recursos financeiros e humanos.

• Intervenções com Evidências Limitadas ou Controversas: 

1. Cuffs de formato especial e monitoramento contínuo do cuff: Não apresentaram vantagens claras em comparação aos cuffs convencionais. O manual da ANVISA enfatiza a importância de manter a pressão do cuff entre 18-22 mmHg para evitar a microaspiração, mas não menciona o uso de monitoramento contínuo como uma prática obrigatória. 
2. Fisioterapia respiratória: Embora benéfica para outros desfechos, não mostrou impacto direto na redução da PAV. 
3. Instilação de solução salina traqueal: Não recomendada, pois foi associada a maior mortalidade em alguns estudos. O manual da ANVISA destaca que não há evidências suficientes que justifiquem seu benefício, em comparação aos riscos potenciais, e que práticas inadequadas de aspiração (incluindo a instilação) podem contribuir para complicações como hipoxemia e infecções.

Recomendações da ANVISA que não foram mencionadas no artigo:  

• Cuidados com circuitos respiratórios e dispositivos: 

1. Trocar apenas se visivelmente sujos ou defeituosos.

• Medidas odontológicas: 

1. Controle mecânico e químico do biofilme bucal. 
2. Uso de antissépticos e hidratação das mucosas para prevenir colonização bacteriana.

• Medidas não recomendadas ou sem evidências claras: 

1. Profilaxia de úlcera de estresse e trombose venosa profunda (TVP). 
2. Descontaminação digestiva seletiva e antibióticos profiláticos. 
3. Traqueostomia precoce.

Conclusão: pneumonia associada à ventilação mecânica

A implementação de medidas preventivas simples, como elevação da cabeceira, higiene das mãos e uso de tubos com aspiração subglótica, é altamente recomendada devido à sua eficácia e baixo custo. As intervenções mais complexas, como bundles personalizados, devem ser adaptadas ao contexto local.  

Recursos humanos limitados, carga de trabalho elevada e resistência a mudanças são desafios frequentes para a adoção de medidas preventivas. Estratégias como treinamento dos profissionais, lembretes eletrônicos, checklists e feedback contínuo podem melhorar a adesão às medidas preventivas. 

Embora algumas intervenções sejam amplamente aplicáveis, a variabilidade nas definições de PAV e limitações metodológicas dificultam a comparação de resultados e a generalização das recomendações. Estudos futuros devem padronizar as definições de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), além de avaliar intervenções como mobilização precoce e terapia nutricional direcionada, buscando melhorar a segurança do paciente e os desfechos clínicos.