Atualização da diretriz de hipertensão arterial pulmonar: o que há de novo?

A European Respiratory Society (ERS) publicou, em setembro de 2026,  as suas novas diretrizes para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP), ou grupo 1 da OMS, atualizando as recomendações de 2022.

A HAP permanece com status de doença grave, progressiva e incurável, centrada nas pequenas artérias pulmonares e que pode se manifestar em qualquer idade, desencadeando deterioração da função ventricular direita e induzindo ao óbito.

A terapia tradicional era restrita a três mecanismos de ação:

1. Antagonismo dos receptores da endotelina: Bosentana, Ambrisentana e Macitentana.
2. Via do óxido nítrico-GMPc: inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafila e Tadalafila) e e estimulador da guanilato ciclase solúvel (Riociguate).
3. Prostaciclina: análogos de prostaciclina (Epoprostenol, Treprostinil e Iloprost) e agonista seletivo do receptor IP (Selexipague).

Entretanto, desde 2024, o Sotatercepte foi aprovado pela FDA, EMA e Anvisa com o objetivo de aumentar a capacidade de exercício e retardar a progressão da HAP. Trata-se de uma proteína de fusão, formada pelo domínio extracelular do receptor da activina tipo IIA ligado ao Fc de IgG1 humana, que atua como armadilha de ligantes da superfamínilia TFG-β, principalmente sobre a via activina-SMAD2/3.  O sequestro dos ligantes promovido pela droga atenua o estímulo excessivo das vias proliferativas sobre as células endoteliais e musculares lisas, reduzindo a tendência de espessamento vascular e remodelamento das arteríolas pulmonares.

Como a ERS elaborou as novas recomendações para hipertensão arterial pulmonar

A força-tarefa reuniu especialistas de 11 países, estatístico e representante de pacientes. Foram formuladas quatro perguntas PICO e uma pergunta narrativa sobre segurança. As buscas sistemáticas abrangeram Medline e Cochrane até dezembro de 2025, com avaliação de viés pelo RoB 2 e pela escala de Newcastle-Ottawa. As metanálises usaram modelo de efeitos comuns, e a certeza da evidência foi graduada pelo sistema GRADE, com recomendações fortes (“recomenda-se”) ou condicionais (“sugere-se”). A aprovação exigiu concordância mínima de 70% entre votantes sem conflito de interesse.

Saiba mais: Revisão: Manejo da Hipertensão Arterial Pulmonar

Sotatercepte: recomendação forte e certeza alta de evidência

O Sotatercepte foi recomendado em pacientes com HAP experimentados com medicação específica em qualquer dos estágios do modelo da ESC/ERS, por exceção dos pacientes de baixo risco (recomendação forte, certeza alta). A meta-análise se apoiou em quatro ensaios randomizados (PULSAR, STELLAR, ZENITH e HYPERION), sendo as principais evidências favoráveis ao Sotatercepte:

• Aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos em cerca de 35 m (IC 95%: 25,2-45,3);
• Redução do NT-proBNP em aproximadamente 387 pg/mL (IC 95%: -478 a –296 pg/mL);
• Redução da taxa de hospitalização em relação ao placebo: 4,5% versus 23,2% (RR 0,19, IC 95%: 0,09-0,42);
• Redução da taxa de deterioração clínica: 7,7% versus 34,2% (RR 0,28, IC 95%: 0,21-0,38).

Contudo, para pacientes que já estão na categoria de baixo risco, não há recomendação favorável ou contrária ao Sotatercepte.

A via de administração do fármaco é subcutânea, a cada 3 semanas,  com dose inicial de 0,3 mg/kg e alvo de 0,7 mg/kg.

Quais os principais eventos adversos a serem monitorados?

Os eventos adversos mais relevantes associados ao Sotatercepte foram policitemia, trombocitopenia (o medicamento não deve ser iniciado se a contagem de plaquetas < 50.000/mm3), sangramentos (sobretudo epistaxe, com sangramento grave ocorrendo em 5,2% dos pacientes no estudo SOTERIA, metade dos quais na vigência de anticoagulação oral) e telangiectasias. Diante de sangramento, a anticoagulação deve ser reavaliada com base na relação risco-benefício, podendo-se adotar conduta expectante, redução de dose ou mesmo suspensão do fármaco.

O derrame pericárdico teve frequência semelhante ao placebo nos estudos pivotais, mas atingiu 5,1% em coorte de vida real, com risco maior na esclerose sistêmica e na vigência de prostanoides parenterais. Também há relatos de agravamento da hipoxemia atribuído ao surgimento de dilatações capilares e shunts intrapulmonares.

Dessa forma, recomenda-se ecocardiograma antes do início do tratamento para avaliar presença de derrame pericárdico; bem como ecocardiograma com microbolhas quando  houver suspeita de dilatação vascular intrapulmonar.

Saiba mais: ATS 2026: Resultados do estudo ADVANCE Outcomes com ralinepag na HAP

Cateterismo direito de controle: quando considerar

O cateterismo cardíaco direito foi sugerido em pacientes de risco intermediário-baixo, intermediário-alto ou alto quando houver implicação terapêutica presumida (recomendação condicional, certeza muito baixa), sendo essa uma recomendação pautada na análise de 54 estudos observacionais com quase 25.000 pacientes.

O exame pode acrescentar informação prognóstica à avaliação não invasiva, particularmente pelo índice de volume sistólico > 37 mL/m² e saturação venosa mista de oxigênio > 65%, que segregam indivíduos com um melhor prognóstico nos estratos intermediários, sem acrescentar valor preditivo nos extremos de risco.

O exame é particularmente útil nos seguintes cenários:

• Definição sobre escalonamento ou redução da terapia;
• Auxiliar na decisão sobre oclusão de shunts nas cardiopatias congênitas;
• Avaliação de candidatos ao transplante hepático com hipertensão portopulmonar;
• Avaliação da resposta terapêutica entre os pacientes previamente selecionados para o uso de bloqueadores de canal de cálcio.

Lacunas de evidência

O painel reconhece limitações importantes:

• Ausência de dados em pacientes virgens de tratamento ou uso do Sotatercepte em monoterapia;
• Ausência de comparação direta do sotatercepte com prostanoides após a terapia oral dupla;
• Subrrepresentação de grupos específico: hipertensão portopulmonar, HIV, cardiopatias congênitas e doença venooclusiva.

O que muda na prática no tratamento da hipertensão arterial pulmonar

A atualização da ERS consolida o Sotatercepte como uma quarta estratégia farmacológica na HAP, mas não como substituto das terapias tradicionais. Em pacientes já tratados que permanecem em risco intermediário-baixo, intermediário-alto ou alto, sua adição passa a receber recomendação forte e sustentada por ensaios randomizados. Em pacientes de baixo risco ou ainda não tratados, a evidência permanece insuficiente. O mesmo princípio de seletividade vale para o cateterismo cardíaco direito no seguimento: não se propõe cateterização periódica indiscriminada, mas sua utilização quando a informação hemodinâmica puder efetivamente mudar a conduta.

Apesar de aprovado pela Anvisa em dezembro de 2024, o Sotatercepte (Winrevair®) ainda não integra a Rename. Em 2026, o medicamento foi submetido à avaliação da Conitec, que emitiu recomendação preliminar desfavorável à sua incorporação ao sistema único de saúde (SUS).

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.