Whitebook: como tratar recém-nascidos com extremo baixo peso ao nascimento?

Essa semana no Portal da PEBMED, publicamos um artigo sobre os fatores de risco para mortalidade neonatal no Brasil. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos o acompanhamento e abordagem terapêutica do Extremo Baixo Peso ao Nascimento, um dos fatores que mais contribuem para essa mortalidade.

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Acompanhamento

O acompanhamento obstétrico é fundamental para evitar nascimentos de neonatos prematuros com extremo baixo peso ao nascer.

Idealmente, devem nascer em Maternidades de Alto Risco Fetal com UTI Neonatal.

O acompanhamento na UTI Neonatal envolve equipe multiprofissional da Neonatologia incluindo a parte médica, de Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Neuropediatria, Fonoaudiologia, Psicologia, Serviço Social e outros.

O seguimento ambulatorial deve ser feito idealmente por equipe muliprofissional pediátrica especializada no seguimento (“Follow up”) de neonatos de alto risco, sempre avaliando a necessidade de encaminhamento para Fisioterapia, Nutrição, Neuropediatria, Fonoaudiologia e outros.

Abordagem Terapêutica

Pré-Natal

• Acompanhamento dos genitores por equipe multidisciplinar;
• Buscar entender as expectativas e os desejos dos pais;
• Administração de glicocorticóides para a gestante com alto risco de parto prematuro.

Na sala de parto

• Assistência neonatal na sala de parto por pediatra ou neonatologista experiente principalmente se IG < 26 semanas. É necessário que ao menos dois profissionais habilitados a fazer reanimação neonatal estejam presentes na sala de parto de RN de alto risco.
• Colocar o RN imediatamente em saco plástico de polietileno, polivinil ou poliuretano apenas com a cabeça descoberta para evitar perda de calor. Colocar gorro.
• Se RN não necessitar de manobras de reanimação, avaliar possibilidade de clampeamento após pelo menos 30 segundos do nascimento.
• Temperatura da sala de parto ≥ 26ºC.
• Depois levá-lo para Unidade de Calor Radiante.
• Avaliar necessidade de manobras de Reanimação Neonatal. Geralmente necessitam de intubação orotraqueal ao nascimento e assistência ventilatória por terem maior propensão à Insuficiência Respiratória devido a deficiência de surfactante, fraqueza da caixa torácica e da musculatura torácica, drive respiratório diminuído e alvéolos menores com tendência a atelectasia. O tubo orotraqueal a ser usado nos RN EBPN é a de 2,5mm de diâmetro interno.
• As ventilação com pressão positiva pode ser iniciada idealmente com máscara facial acoplada a ventilador mecânico manual em T com FiO2 de 30% inicialmente. Caso esse ventilador não esteja disponível ou não esteja funcionando, usar o balão autoinflável acoplado à máscara facial. Parâmetros a serem ajustados no ventilador mecânico manual em T segundo as Diretrizes de 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria para Reanimação do Prematuro < 34 semanas em sala de parto:
  • Fluxo gasoso: 5-15L/min;
  • Pressão máxima limite do circuito: 30-40cmH2O;
  • Pressão inspiratória: 20-25cmH2O;
  • PEEP 4-6cmH2O;
  • FiO2 inicial: 30%;
  • ventilar 40-60 vezes por min com a regra “ocluuui/solta/solta”, “ocluuui/solta/solta”... com o momento que fala “ocluuui” correspondente ao momento de oclusão do orifício da peça do ventilador mecânico manual.

Na UTI neonatal

Respiratório

• Administração de surfactante intratraqueal idealmente na 1ª hora de vida.
• Avaliar necessidade de suporte ventilatório e oxigenioterapia com alvo de oximetria de 85 a 92%.
• Citrato de cafeína nos primeiros 10 dias do nascimento para evitar apneia da prematuridade.

Controle de Temperatura (objetivo: normotermia)

• Evitar hipotermia e hipertermia (ambos aumentam a mortalidade).
• Mantê-lo em incubadora umidificada.

Nutrição

• Pesar diariamente.
• Nutrição Parenteral logo após o nascimento com Taxa Hídrica de 60mL/kg/dia EV com 2g/kg de aminoácidos (aumentar taxa protéica em 1g/kg/dia até atingir 4g/kg/dia EV).
• Nutrição enteral precoce assim que possível preferencialmente de Leite Humano Ordenhado ou Fórmula para Prematuros com Taxa Hídrica 10 a 20mL/kg/dia via Cateter Nasogástrico.
• Suplementação de Vitamina A 5.000UI via IM 3x/semana nos primeiros 28 dias de vida.
• Vitamina D 400UI a 800UI/dia a partir do 7º dia de vida.
• Suplementação de ferro para EBPN: 4mg/kg/dia no 1º ano de vida (a partir do 15º dia de vida ou 20º dia de vida).

Infeccioso

• Investigar Sepse Neonatal e , se necessário, iniciar Ampicilina e Gentamicina.

Hemodinâmico e Acessos Intravasculares

• Se hipotensão arterial precoce (PAM <30mmHg, geralmente por vasorreatividade), fazer expansão volêmica até 10 a 20mL/kg com cristalóide EV. Se choque refratário a fluidoterapia, iniciar dopamina. Se choque refratário a aminas, iniciar hidrocortisona 1mg/kg de 12/12h EV.
• Cateterismo umbilical arterial (mantido por até 7 a 10 dias) e venoso (mantido por até 7 a 14 dias) logo após o nascimento.
• Reservar veia para PICC.
• Se RN tiver Persistência do Canal Arterial sintomática, avaliar prescrição de Indometacina via EV. Idealmente, fazer Ecocardiograma antes da prescrição.

Oftalmológico

• Triagem para Retinopatia da Prematuridade por Oftalmologista entre 6ª e 7ª semana de vida para RN com PN <1500g e IG <32 semanas.