WFPICCS 2024:  PICU Liberation - Escolha da analgesia e da sedação 

O elemento C é o terceiro do A-F bundle e sua aplicação foi abordada no workshop PICU Liberation, atividade pré-congresso da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) 2024, em Cancún, México. O bundle A-F faz parte da iniciativa ICU Liberation da Society of Critical Care Medicine (SCCM) e seu objetivo é “liberar” o paciente o mais rápido possível da unidade de terapia intensiva (UTI).   

Imagem de stefamerpik/freepik

C) Choice of Analgesia and Sedation = Escolha da analgesia e da sedação

O elemento C foi apresentado pelos pesquisadores Erwin Ista (Holanda) e Sapna Kudchadkar (Estados Unidos). Ambos reforçaram a importância da identificação da dor, sua prevenção e seu manejo e, no tocante ao elemento C, os palestrantes enfatizaram que a analgesia deve ser sempre avaliada primeiro e que a sedação deve ser baseada na analgesia.

Leia mais: WFPICCS 2024: PICU Liberation – Elemento A: avaliar, prevenir e manejar a dor

Dessa forma, como opções de analgésicos, podemos incluir: 

• Fentanil em infusão contínua ou somente em bolus; 
• Morfina em infusão contínua ou somente em bolus; 
• Hidromorfona em infusão contínua ou somente em bolus (no entanto, não temos hidromorfona no Brasil); 
• Metadona enteral ou intravenosa de horário; 
• Acetaminofeno e ibuprofeno  
• Analgesia controlada pelo paciente (PCA).

Já as opções de sedativos, quando necessários, incluem: 

• Infusão de dexmedetomidina; 
• Infusão de cetamina; 
• Infusão de propofol com cautela, devido à possibilidade de ocorrência de síndrome de infusão de propofol; 
• Infusão de clonidina ou em administração regular de horário intermitente ou enteral ou transdérmica. 

E os benzodiazepínicos? 

A infusão contínua de benzodiazepínicos, como midazolam, não deve ser feita de rotina devido ao risco de delirium, a não ser que seja absolutamente necessária (seu uso deve ser restrito a pacientes com crises convulsivas). Em pacientes sem convulsão, o uso de diazepam enteral é preferível ao uso de infusão contínua de benzodiazepínicos. “Os benzodiazepínicos como primeira opções de sedação devem ser a exceção e não a regra”, de acordo com a Dra. Sapna. 

E como devemos fazer na prática? 

• Os profissionais de saúde devem discutir, nos rounds interdisciplinares, sobre os níveis atuais de sedação do paciente e sobre seus alvos; 
• Quando a sedação for discutida, uma linguagem universal deve ser usada, por isso a importância do uso de instrumentos válidos de avaliação; 
• O medicamento deve ser usado com a dose mínima necessária e deve haver promoção de sono — a privação de sono leva à agitação; 
• Assegurar que os medicamentos estejam sendo dados corretamente, quando necessários. Por exemplo: não administrar fentanil se a indicação é sedação e não usar dexmedetomidina ou midazolam se a indicação é analgesia.

Protocolos de sedação têm resultados? 

Os palestrantes mostraram o estudo de Yang et al. (2021) intitulado “Implementation of an analgesia-sedation protocol is associated with reduction in midazolam usage in the PICU”, que concluiu, como desfecho primário, que a dose total de midazolam IV administrada em pacientes submetidos à ventilação mecânica (VM) até o 14º dia de ventilação, foi reduzida em 73% na coorte pós-implementação.  

A arte de “começar com uma dose baixa e ir devagar” 

Os opioides, em crianças virgens de sedação, devem ser iniciados com a menor dose possível e com um escalonamento lento de acordo com as metas estipuladas de sedação para o paciente, individualmente (por exemplo: fentanil = iniciar com 0,3 mcg/kg/h e não 1,0 mcg/kg/h; morfina = iniciar com 0,05 mg/kg/h ao invés de 0,1 mg/kg/h). 

Finalizo este texto com a seguinte mensagem passada pelo Dr. Ista: “Quando estamos diante de um paciente na UTI, os medicamentos estão sendo prescritos para aliviar a ansiedade dele ou a nossa, como profissionais?”. Deixo aqui essa importante reflexão: A cultura da “supersedação” é a maior barreira para a implementação da iniciativa PICU Liberation. 

Veja os destaques do congresso da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies!